Συχνά λάθη φαρμακοθεραπείας στα παιδιά στα βρετανικά νοσοκομεία

Σε κίνδυνο τίθεται η ζωή των παιδιών στα νοσοκομεία σε ολόκληρη τη Μ. Βρετανία, σύμφωνα με νέα μελέτη η οποία βρήκε λάθη σε μία στις οκτώ συνταγογραφήσεις φαρμάκων.

Οι ειδικοί προειδοποιούν ότι παρόλο που πολλά από τα λάθη δεν θα είχαν προκαλέσει σοβαρή ζημιά, ορισμένα μπορεί να είχαν αποδειχτεί μοιραία και προσθέτουν ότι χρειάζεται να γίνουν πολλά για τη βελτίωση της συνταγογράφησης, ιδίως όταν εμπλέκονται παιδιά.

Πρόκειται για τη μεγαλύτερη μελέτη έως τώρα που έχει εξετάσει τα σφάλματα συνταγογράφησης στα παιδιά στα βρετανικά νοσοκομεία. Στη μελέτη συμμετείχαν ειδικοί από πέντε νοσοκομεία του Λονδίνου (ένα ειδικό παιδιατρικό νοσοκομείο, τρία γενικά πανεπιστημιακά νοσοκομεία και ένα μη πανεπιστημιακό γενικό νοσοκομείο) καθώς και ειδικοί από τη Φαρμακευτική Σχολή του Πανεπιστημίου του Λονδίνου. Οι ερευνητές πιστεύουν ότι τα ευρήματά τους αντανακλούν την κατάσταση σε ολόκληρη τη Μ. Βρετανία.

Οι ερευνητές εξέτασαν σχεδόν 3.000 παιδιατρικές συνταγές σε ένα διάστημα δύο εβδομάδων, ενώ επίσης εκπαιδευμένοι παρατηρητές στους θαλάμους παρατήρησαν τον τρόπο χορήγησης 1.554 δόσεων φαρμάκων σε παιδιά, κυρίως από νοσοκόμες.

Συνολικά, στη μελέτη εντοπίστηκαν 391 σφάλματα συνταγογράφησης και 429 λάθη χορήγησης.

Από αυτά, μόνο ένα σφάλμα αναφέρθηκε στο τμήμα διαχείρισης κινδύνου του νοσοκομείου, το οποίο είναι αρμόδιο για την πρόληψη των σφαλμάτων.

Τραγικά μπορεί να αποβούν κάποια λάθη συνταγογράφησης

«Ορισμένα από τα λάθη μπορεί να είχαν αποβεί θανατηφόρα» δηλώνει ο Dr. Maisson Ghaleb, από το Πανεπιστήμιο του Hertfordshire, επικεφαλής της μελέτης.

Σε μία περίπτωση οι ερευνητές βρήκαν ότι σε ένα βρέφος έξι μηνών είχαν συνταγογραφηθεί 5 mg μορφίνης, δηλαδή δόση 50 φορές υψηλότερη από τη δόση των 96 mcg που έπρεπε να είχε συνταγογραφηθεί.

Το λάθος εντοπίστηκε από τη νοσοκόμα που χορηγούσε το φάρμακο. «Η νοσοκόμα παρενέβη και αμφισβήτησε τη συνταγή, αλλά, αν δεν το είχε κάνει, το αποτέλεσμα θα ήταν μοιραίο» δήλωσε ο Dr. Ghaleb.

Οι ερευνητές βρήκαν επίσης περιπτώσεις στις οποίες οι γιατροί είχαν ξεχάσει να γράψουν πόσο φάρμακο πρέπει να χορηγηθεί στο παιδί ή αν το φάρμακο πρέπει να χορηγηθεί σε δισκίο ή ως ενδοφλέβια ενστάλαξη.

Συνολικά, η μελέτη βρήκε λάθη στο 13% των συνταγών για παιδιά. Ωστόσο, σε έναν νοσοκομειακό θάλαμο, το ποσοστό σφαλμάτων ήταν πολύ υψηλότερο, φθάνοντας το 32% (μία συνταγή στις τρεις).

Τα περισσότερα σφάλματα, 41%, αφορούσαν ατελή συνταγογράφηση, π.χ. να μην αναφέρεται η δόση.

Στο 24% των σφαλμάτων, οι γιατροί είχαν χρησιμοποιήσει συντομογραφία, ενώ 11% των σφαλμάτων αφορούσαν λανθασμένη δόση.

Η μελέτη βρήκε επίσης ότι πολύ συχνά γίνονταν σφάλματα κατά τη χορήγηση των φαρμάκων στα παιδιά. Τα σφάλματα αυτά αφορούσαν είτε στην προετοιμασία του φαρμάκου είτε στον ρυθμό με τον οποίο γινόταν η ενδοφλέβια χορήγηση.

Τα φαρμακευτικά σφάλματα είναι συχνότερα στα παιδιά παρά στους ενήλικες

Η μελέτη δείχνει ότι τα σφάλματα είναι πιο συχνά κατά τη χορήγηση φαρμάκων σε παιδιά, παρά στους ενήλικες.

Η χορήγηση φαρμάκων στα παιδιά συχνά απαιτεί πολύπλοκους υπολογισμούς ανάλογα με το σωματικό βάρος του παιδιού και την ιατρική του πάθηση. Αντίθετα, στους περισσότερους ενήλικες χορηγούνται στάνταρτ δόσεις.

Πηγή:
Telegraph