Οικογενειακός Γιατρός: σημερινές προκλήσεις και αναγκαία βήματα -Βήμα Πέμπτο-, του Χρήστου Λιονή

Η χώρα μας ζει ακόμη στον απόηχο και στις εικόνες της πρόσφατης τραγωδίας στην Αττική. Όλα αυτά προστίθενται πάνω σ’ένα πληθυσμό που ζει την αβεβαιότητα ενός φυσικού και κοινωνικού περιβάλλοντος που άλλαξε τόσο γρήγορα. Πόσο όμως αυτό επηρεάζει το ρόλο ενός γιατρού που καλείται χωρίς την κατάλληλη εκπαίδευση να αναλάβει ευθύνες που του αναθέτει ο νομοθέτης, αλλά και τόσες άλλες που παραμένουν άγραφες και, όπως έγραφε πριν από χρόνια ο Ακαδημαικός Δ. Τριχόπουλος, μη αναγνωρισμένες (non perceived needs); Πόσο εύκολο είναι να αλλάξει κανείς έναν τρόπο ζωής που διαμορφώθηκε μέσα σε χρόνια που αυξανόταν το ΑΕΠ αλλά και να αλλάξει ο ίδιος ο γιατρός τις δικές του πρακτικές που τον οδηγούσαν στη βιαστική συνταγογράφηση και στην εύκολη παραγγελία εργαστηριακών εξετάσεων; Ακόμη, πόσο εύκολο, είναι να προσαρμοστεί κανείς σε νέους ρόλους, όπως αυτόν που ονομάζει ο νομοθέτης «οικογενειακός γιατρός», αλλά που δεν τον έχει με σαφήνεια ορίσει ούτε ο νόμος αλλά ούτε προετοιμάσει η προτυχιακή εκπαίδευση και η ειδίκευσή του;

Σε όλα τα παραπάνω φιλοδοξεί να αναφερθεί το παρόν άρθρο που τιτλοφορείται βήμα 5ο, τελευταίο και καταληκτικό σε μια λογική σειρά προτάσεων για τη νεότητα που θα υπηρετήσει το νέο θεσμό. Κύρια, το άρθρο αυτό αναφέρεται στο γιατρό που αναλαμβάνει ρόλο οικογενειακού ιατρού σε μια μονάδα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) στο δημόσιο σύστημα υγείας, ή που εργάζεται στον ιδιωτικό τομέα και συνεργάζεται με το σύστημα υγείας.

Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα δυστυχώς έχει αναπτυχθεί στη βάση του πελάτη/επισκέπτη, με το γιατρό να περιμένει την επίσκεψη του ασθενούς και να διαχειρίζεται την υγεία αποσπασματικά είτε αφορά το ίδιο το άτομο ή την οικογένεια του.  Ετσι, συχνά οι υπηρεσίες ΠΦΥ περιορίζονται στην αντιμετώπιση συμπτωμάτων, όταν αυτά γίνουν αντιληπτά από το πρόσωπο, διαχείρισης οξέων καταστάσεων συνήθως λοιμώδους αιτιολογίας, στην παραγγελία εργαστηριακών εξετάσεων στο πλαίσιο διαγνωστικών ελέγχων ρουτίνας και στη συνταγογράφηση. Απουσιάζει πλήρως η διαχείριση του κινδύνου και της συμπεριφοράς υγείας που σχετίζεται με τα χρόνια νοσήματα και την πολυφαρμακία. Οι λέξεις πρόληψη και προαγωγή της υγείας εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ρητορικά, αφού ούτε η προπτυχιακή εκπαίδευση ούτε και η εκπαίδευση στην ειδικότητα εμπλουτίζει τον μελλοντικό οικογενειακό ιατρό με διαπροσωπικές δεξιότητες και δεξιότητες αλλαγής της συμπεριφοράς υγείας, με συνέπεια η πρώτη επαφή συχνά να εξαντλείται σε διοικητικού τύπου διεκπεραιώσεις που εξασθενούν βαθμιαία και τον κοινωνικό ρόλο του γιατρού. Η οικογένεια ως έννοια απουσιάζει από την προσέγγιση, ακόμα και από τη συλλογή της πληροφορίας. Αυτή συχνά εστιάζεται σε μια τυποποιημένη καταγραφή νοσημάτων χωρίς διερεύνηση της παρουσίας και της επίδρασης της οικογένειας και της εργασίας στη ζωή και στην ευτυχία του προσώπου, ούτε και των δυναμικών που υπάρχουν ανάμεσα στα μέλη της αλλά και σε αυτά που συνθέτουν το κοινωνικό δίκτυο του κάθε ανθρώπου. Τέλος, η επίσκεψη στο σπίτι και η φροντίδα ευάλωτων ομάδων του πληθυσμού που συχνά είναι περιορισμένα στο σπίτι, δεν αποτελεί συνήθη πρακτική και πολλές φορές άτομα με προχωρημένα χρόνια νοσήματα, πολλαπλή νοσηρότητα, ευπάθεια και αναπηρίες, εξαρτημένα πλήρως από το οικογενειακό και συγγενικό περιβάλλον, μένουν χωρίς συστηματική παρακολούθηση και υποστήριξη.

Ας εξετάσουμε όμως πρώτα τα κύρια προβλήματα που αντιμετωπίζει η ΠΦΥ στη χώρα μας, σύμφωνα με τα αποτελέσματα μελετών που έχουν δημοσιευθεί, αλλά και της εμπειρικής έρευνας που έχει διεξαχθεί ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια. Σύμφωνα με τη μελέτη του Ινστιτούτου NIVEL, που εξέτασε την ποιότητα των υπηρεσιών ΠΦΥ στις χώρες της Ευρώπης, η ποιότητα υπηρεσιών ΠΦΥ στη χώρα μας έλαβε χαμηλή βαθμολογία σε όλες τις διαστάσεις που μετρήθηκαν (πρόσβαση, ολοκληρωμένη φροντίδα, συνέχεια στη φροντίδα και συντονισμός).

Ξεκινάμε από τη συνέχεια στη φροντίδα, αυτή απουσιάζει από όλα τα επίπεδα της φροντίδας τόσο στις υπηρεσίες ΠΦΥ όσο και σε αυτές στα νοσοκομεία. Οι συνέπειες είναι πολλές και ξεφεύγουν της σημερινής συζήτησης, κατέχουν όμως σημαντικό μερίδιο στην ταλαιπωρία του πληθυσμού, με κόστος σε χρόνο αναμονής, σε έξοδα συχνά μη απαραίτητων διαγνωστικών δοκιμασιών και σε έγκαιρη διάγνωση. Ως έννοια και ως πρακτική η συνέχεια εννοείται ως παρακολούθηση από το ίδιο πρόσωπο ή ομάδα μέσα στο χρόνο όπως εξελίσσεται η ηλικία, η τεχνολογία αλλά και τα προβλήματα υγείας. Η κατανόηση της φυσικής πορείας ενός νοσήματος επιτυγχάνεται μόνο μέσα από τη συνέχεια στη φροντίδα και δυστυχώς αυτό δεν έχει γίνει κατανοητό από πολλούς που ασχολούνται με το σχεδιασμό των υπηρεσιών υγείας και την αξιολόγηση της.

Το έλλειμα στη συνέχεια είναι συνδεδεμένο με αυτό της ολοκληρωμένης φροντίδας. Η ολοκληρωμένη φροντίδα ως έννοια αλλά και ως περιεχόμενο δεν έχει ευρύτατα συζητηθεί στο βαθμό που θα έπρεπε τόσο στην ακαδημαική κοινότητα, όσο και στους επιστημονικούς κλάδους που συνθέτουν την ΠΦΥ στη χώρα μας. Ετσι, η ολοκληρωμένη φροντίδα δεν περιλαμβάνει ούτε τη συνεχή φροντίδα (δια βίου) του προσώπου από την ημέρα της γέννησης μέχρι τα γηρατειά (με τη γενική ιατρική δυστυχώς να περιορίζεται στη φροντίδα των ενηλίκων), αλλά και δεν ενσωματώνει στις υπηρεσίες της τη φροντίδα της οικογένειας, χάνοντας έτσι μεγάλο μέρος από τη δυναμική της, ιδιαίτερα στην αλλαγή της συμπεριφοράς πάνω στην οποία θα θεμελιωθεί η υγεία του Ελληνικού πληθυσμού στις επόμενες δεκαετίες. Επίσης, η ΠΦΥ στη χώρα μας υπολείπεται και στο είδος των υπηρεσιών της ολοκληρωμένης φροντίδας αλλά και στο κατάλληλο μίγμα υπηρεσιών πρόληψης, προαγωγής υγείας, αποκαταστάσης και παρηγορητικής φροντίδας σε προχωρημένες περιπτώσεις. Δεν έχει επίσης συζητηθεί η αντιστοίχηση των υπηρεσιών αυτών με τα μείζονα προβλήματα υγείας του ελληνικού πληθυσμού και φυσικά με τη μείωση του φορτίου νοσήματος και τη μείωση της αναπηρίας, στερώντας έτσι από την ΠΦΥ τη δυνατότητα γεφύρωσής της με τη δημόσια υγεία, ένα ιδιαίτερα συζητούμενο θέμα στην ευρωπαική βιλιογραφία.

Το έλλειμα στην πρόσβαση ή στην πρώτη επαφή καλύτερα, που ήδη αναφέρθηκε παραπάνω, δεν εστιάζεται στη χώρα μας στη δυνατότητα μιας άμεσης, πρώτης επίσκεψης όταν τη χρειασθεί ο ασθενής, αλλά κυρίως στην καταλληλότητα της πρώτης επικοινωνίας που από μέρους του γιατρού απαιτεί διαπροσωπικές δεξιότητες, δεξιότητες ενσυναίσθησης και συμπόνιας, και τη χρήση μιας γλώσσας που ενθαρρύνει και προτρέπει στην ανάπτυξη μιας ουσιαστικής σχέσης.

Το έλλειμα στο συντονισμό που αφορά κυρίως τη διασύνδεση και τη λειτουργική ολοκλήρωση (στην Αγγλική γλώσσα integration) ίσως είναι και το σημαντικότερο θέμα που αφορά πρωτίστως τις υπηρεσίες ΠΦΥ και έχει τύχει προσοχής και ενδιαφέροντος στη χώρα μας, αν και υπολείπεται η θεσμική αντιμετώπιση του. Ετσι, οι υπηρεσίες ΠΦΥ εξακολουθούν να υπολείπονται σε θεσμοθετημένες και προτυποποιημένες  διασυνδέσεις με τη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια φροντίδα υγείας, τη ψυχική υγεία και τη δημόσια υγεία, οι παραπομπές γίνονται χωρίς πρωτόκολλα και συνήθως είναι μονής κατεύθυνσης όσον αφορά την ενημέρωση. Τα ευρήματα μιας Ελληνικής μελέτης στο πλαίσιο ενός ΕΣΠΑ προγράμματος, ανέδειξε ως υπεύθυνους παράγοντες το έλλειμα στον ολοκληρωμένο ηλεκτρονικό φάκελλο, την απουσία ενός συστήματος με βάση τον προσωπικό γιατρό, την απουσία ενός πλήρους καταλόγου ασθενών-αποδεκτών της φροντίδας κάθε μονάδος και την απουσία προτυποποιημένων διαδρομών εξέτασης και παραπομπής του ασθενούς που θα διευκόλυναν την κίνησή του στο σύστημα. Το μεγάλο όμως έλλειμα στη διασύνδεση και στη λειτουργική ολοκληρωση καταγράφεται στη φροντίδα ασθενών με χρόνια νοσήματα σε προχωρημένο στάδιο που αναζητούν υπηρεσίες υποστήριξης στο σπίτι, ανακούφισης του πόνου και παρηγορητικής φροντίδας, καθώς και αποκατάστασης μετά από μείζονες χειρουργικές παρεμβάσεις. Απουσιάζουν οι δομές εξωνοσοκομειακής υποστήριξης (hospices) και οι διεπιστημονικές ομάδες που θα συνέδεαν τις υπηρεσίες ΠΦΥ με αυτές της νοσοκομειακής φροντίδας. Στη βελτίωση των ελλειμάτων στο συντονισμό, στην ολοκληρωμένη φροντίδα και στη συνέχεια ο οικογενειακός ιατρός έχει φυσικά την πρόκληση της ομαδικής εργασίας με πρόσωπα που συνυπηρετούν στην ίδια Μονάδα (Κέντρο Υγείας, Περιφερειακό Ιατρείο, ΠεΔΥ, ΤοΜΥ) αλλά και πρόσωπα που θα αναζητήσει σε γειτονικές ή περιφερειακές μονάδες υγείας.

Ως επίλογος του άρθρου ενδείκνυται η μετάβαση σε έναν δεκάλογο συμβουλών και κατευθύνσεων προς τους γιατρούς που θα ξεκινήσουν το έργο τους, από μονάδες του δημόσιου αλλά και του ιδιωτικού τομέα (ιατρεία). Ο δεκάλογος συνοψίζει τα ουσιαστικά και απαραίτητα βήματα για μια αποτελεσματική προσφορά υπηρεσιών και ελπίζοντας να φανούν χρήσιμα θα είναι χαρά μου, εάν μου κοινοποιηθούν αποτελέσματα από την εφαρμογή τους.

Χρήστος Λιονής, Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, lionis@uoc

In this article