manolopoulos

Καθηγητής Ευάγγελος Μανωλόπουλος: Οι σταθερές και οι εξελίξεις στη φαρμακολογική αντιμετώπιση του κορωνοϊού

Μέχρι να έρθει και να αποδώσει το πολυπόθητο εμβόλιο, τα κλασσικά Κορτικοστεροειδή, τα προφανή Αντιιϊκα, και τα ελπιδοφόρα Μονοκλωνικά Αντισώματα, θα είναι τα «όπλα» μας απέναντι στον κορωνοϊό, όπως τα παρουσιάζει και τα αναλύει, ο καθηγητής Ευάγγελος Μανωλόπουλος, στο άρθρο του στο healthview.

Και Εμβόλια, αλλά και Φάρμακα

Η πανδημία Covid-19 είναι μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις που αντιμετώπισε ποτέ η σύγχρονη ιατρική. Το ενδιαφέρον και η προσοχή της κοινής γνώμης αυτή την εποχή είναι στραμμένο σχεδόν αποκλειστικά στα εμβόλια και υπάρχει καλός λόγος για αυτό. Τα εμβόλια μπορούν να μειώσουν σημαντικά τον αριθμό των ανθρώπων που νοσούν βαριά και -υπό κάποιες προϋποθέσεις- να εξαφανίσουν τον κορωνοϊό από την κοινότητα. Οι εντατικές έρευνες για εμβόλια φαίνεται ότι αποδίδουν καθώς μια σειρά από πολύ ελπιδοφόρες ουσίες, ασφαλείς και αποτελεσματικές, είναι έτοιμες να πάρουν έγκριση ή θα φτάσουν στο σημείο αυτό μέσα στους επομένους μήνες.

Όμως, παράλληλα με τις έρευνες για εμβόλια, εξίσου εντατικές είναι και οι έρευνες που γιατροί και οι επιστήμονες κάνουν για να βρουν θεραπείες και φάρμακα που μπορούν να σώσουν τις ζωές ανθρώπων που έχουν μολυνθεί από τον ιό και ίσως ακόμη και να τους αποτρέψουν να αρρωστήσουν. Οι έρευνες αυτές κινούνται ταυτόχρονα προς 2 κατευθύνσεις. Από τη μία ο στόχος είναι να βρεθούν νέα φάρμακα τα οποία να είναι αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση του ιού. Οι έρευνες αυτές ίσως θα αργήσουν να αποδώσουν καρπούς καθώς κάθε νέα ουσία πρέπει να δοκιμαστεί εξαντλητικά για την καταλληλότητά της για χορήγηση σε ανθρώπους και αυτές οι διαδικασίες απαιτούν πολύ χρόνο και δαπάνες. Πιο ρεαλιστική είναι η προσέγγιση της δοκιμής ήδη υπαρχόντων φαρμάκων με πιθανή ευεργετική δράση. Στην περίπτωση αυτή έχουμε από την αρχή εξασφαλισμένη την ασφάλεια του φαρμάκου καθώς αυτό έχει ήδη εγκριθεί για χορήγηση σε ανθρώπους για κάποια άλλη νόσο.

Στις θεραπείες που αναπτύσσονται και δοκιμάζονται περιλαμβάνονται κυρίως 3 κατηγορίες ουσιών: α) αντιιϊκα, ουσίες δηλαδή που παρεμποδίζουν τον πολλαπλασιασμό και τη δημιουργία νέων ιών μέσα στα ανθρώπινα κύτταρα, β) μονοκλωνικά αντισώματα, ουσίες που μιμούνται το ανοσοποιητικό μας σύστημα και παρεμποδίζουν την είσοδο του ιού στα κύτταρα του οργανισμού μας και γ) κορτικοστεροειδή, ουσίες που ελαττώνουν την υπερβολική φλεγμονώδη αντίδραση που εμφανίζεται σε ορισμένους ασθενείς με Covid-19 και προκαλεί σοβαρή νόσο με συχνά δυσάρεστη κατάληξη.

Αυτή τη στιγμή εκατοντάδες ουσίες βρίσκονται υπό διερεύνηση για χρήση στους ασθενείς με Covid-19 αλλά και σε ασυμπτωματικούς φορείς ή φορείς με ελαφρά έως μέτρια συμπτώματα. Κάποιες από αυτές έχουν ήδη δοκιμαστεί και αποτύχει, με ποιο χαρακτηριστικό παράδειγμα την υδροξυχλωροκίνη. Πολλές άλλες εξακολουθούν να δοκιμάζονται σε εκατοντάδες κλινικές μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη σε όλο τον κόσμο. Υπάρχουν όμως και 3 που έχουν πάρει έγκριση στις ΗΠΑ και χρησιμοποιούνται ευρέως εκεί. Θα επικεντρώσουμε την παρούσα ανάλυση μας σε αυτές.

Τα Κορτικοστεροειδή

Τα κορτικοστεροειδή (συχνά αποκαλούμενα απλώς στεροειδή) χρησιμοποιούνται για τη μείωση της φλεγμονής και για καταστάσεις όπως αλλεργίες και άσθμα. Στη δεκαετία του 1960, οι γιατροί άρχισαν να τις χρησιμοποιούν ως θεραπεία για πνευμονία και άλλες σοβαρές αναπνευστικές ασθένειες, αλλά τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών ήταν ασαφή. Η πανδημία ρου κορωνοϊού ανανέωσε το ενδιαφέρον για αυτά τα φάρμακα και ξεκίνησαν μια σειρά από νέες κλινικές δοκιμές σε ασθενείς με Covid-19.

Τον Ιούνιο, ένα στεροειδές  που ονομάζεται δεξαμεθαζόνη ήταν το πρώτο που αποδείχθηκε ότι μειώνει τους θανάτους του Covid-19. Σε μια πολύ αξιόπιστη διπλή τυφλή διεθνή κλινική μελέτη με περισσότερους από 6.000 ασθενείς η δεξαμεθαζόνη μείωσε τους θανάτους κατά το ένα τρίτο σε διασωληνομένους ασθενείς και κατά το ένα πέμπτο σε ασθενείς που λαμβάνουν συμπληρωματικό οξυγόνο. Σε ασθενείς που βρίσκονταν σε πιο πρώιμα στάδια της νόσου δεν προσέφερε κάποιο όφελος και ίσως να ήταν ακόμα και βλαβερή. Στις οδηγίες θεραπείας του Covid-19, τα θεραπευτικά πρωτόκολλα προτείνουν τη χρήση δεξαμεθαζόνης μόνο σε ασθενείς που βρίσκονται σε αναπνευστήρα ή λαμβάνουν συμπληρωματικό οξυγόνο.

Σε άλλες μελέτες επιβεβαιώθηκε η δράση της δεξαμεθαζόνης και φάνηκε ότι και άλλα δύο στεροειδή, η υδροκορτιζόνη και η μεθυλπρεδνιζολόνη έχουν παρόμοια δράση. Συνολικά, οι μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι τα κορτικοστεροειδή προλαμβάνουν περίπου το ένα τρίτο των θανάτων μεταξύ των ασθενών με βαριά νόσο Covid-19. Αποτελούν μια πολύ χρήσιμη θεραπεία για τους ασθενείς καθώς είναι πολύ φτηνά και ευρέως διαθέσιμα σε όλες τις χώρες του κόσμου. Στην Ελλάδα αποτελούν ήδη από το καλοκαίρι μέρος βασικό συστατικό της

θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με σοβαρή νόσο Covid-19. Δεν είναι υπερβολή να πούμε ότι είναι ένα φάρμακο που έχει ήδη σώσει δεκάδες χιλιάδες ζωές παγκοσμίως.

Αντιιϊκα – Ρεμδεσιβίρη

Μια άλλη πολλά υποσχόμενη κατηγορία φαρμάκων είναι τα αντιιϊκα. Τα φάρμακα αυτά αποτέλεσαν την προφανή κατηγορία φαρμάκων που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί κατά του κορωνοϊού καθώς δρουν παρεμποδίζοντας τον πολλαπλασιασμό και τη δημιουργία νέων ιών μέσα στα ανθρώπινα κύτταρα.

Αρκετά αντιιϊκα φάρμακα άρχισαν να δοκιμάζονται στους ασθενείς με νόσο Covid-19 καθώς με βάση το μηχανισμό δράσης τους ήταν λογικό να υποθέσει κανείς ότι μπορεί να είναι αποτελεσματικά. Σε αυτά περιλαμβάνονται η ριτοναβίρη, λοπιναβίρη, η φαβιπιραβίρη, η μολνουπιραβίρη και άλλα. Τα αποτελέσματα όμως των μελετών ήταν απογοητευτικά. Το μόνο που έδωσε κάποιες ελπίδες αποτελεσματικότητας είναι η ρεμδεσιβίρη, ένα φάρμακο της αμερικανικής εταιρείας Gilead που χρησιμοποιήθηκε στο παρελθόν ως αντιιϊκό κατά των ιών Έμπολα και Ηπατίτιδας C, με μέτρια αποτελέσματα. Δοκιμάστηκε από πολύ νωρίς σε μια μεγάλη κλινική δοκιμή, η οποία έδειξε ότι το φάρμακο μειώνει τον χρόνο ανάρρωσης των ατόμων που νοσηλεύτηκαν με Covid-19 από 15 σε 11 ημέρες. Με βάση τη μελέτη αυτή το FDA εξέδωσε ήδη από το Μάιο άδεια έκτακτης χορήγησης της ρεμδεσιβίρης σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή νόσο που νοσηλεύονται και χρειάζονται συμπληρωματικό οξυγόνο. Νεότερες μελέτες οδήγησαν στην επέκταση της έγκρισης αυτής στις ΗΠΑ και σε ασθενείς με λιγότερο σοβαρές μορφές Covid-19.

Η αναθεωρημένη έγκριση επιτρέπει τη χρήση του φαρμάκου σε όλους τους ασθενείς που νοσηλεύονται με Covid-19, ανεξάρτητα από το πόσο σοβαρή είναι η ασθένειά τους. Το FDA έδωσε πλήρη έγκριση στο φάρμακο στις 22 Οκτωβρίου για χρήση σε ασθενείς ηλικίας 12 ετών και άνω.

Ωστόσο, πολλοί ειδικοί παραμένουν δύσπιστοι για τα οφέλη της ρεμδεσιβίρης. Η κύρια ένσταση έγκειται στο γεγονός ότι δεν έχει φανεί από καμία μελέτη η ικανότητα της ρεμδεσιβίρης να μειώνει τους θανάτους από Covid-19. Στις 15 Οκτωβρίου, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ενέτεινε τις αμφιβολίες για το φάρμακο όταν δημοσιοποιήθηκαν τα αποτελέσματα της δικής του μελέτης που συμπεριέλαβε 2.750 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με  Covid-19. Τα στοιχεία της μελέτης έδειξαν ότι το φάρμακο δεν μείωσε τη θνησιμότητα, ούτε κράτησε τους ασθενείς μακριά από αναπνευστήρες ή μείωσε τη διαμονή τους στο νοσοκομείο. Έτσι στις 19 Νοεμβρίου, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνέστησε κατά της  χρήσης της ρεμδεσιβίρης μέχρι να προκύψουν ισχυρά στοιχεία για οφέλη από τη χρήση της από τις εξελισσόμενες κλινικές μελέτες. Το τοπίο λοιπόν όσον αφορά τη ρεμδεσιβίρη παραμένει ασαφές. Αξίζει δε να σημειωθεί ότι ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων δεν έχει ακόμα παραλάβει αίτηση από την Gilead για την έγκριση της ρεμδεσιβίρης

Μονοκλωνικά Αντισώματα

Το πλάσμα από άτομα που αναρρώνουν από το Covid-19 περιέχει ένα μείγμα πολλών  διαφορετικών ειδών μονοκλωνικών αντισωμάτων. Μερικά από τα μόρια αυτά μπορούν να προσβάλουν τον κορωνοϊό, αλλά η συντριπτική πλειονότητα κατευθύνεται σε άλλα παθογόνα. Όταν ξεκίνησε η πανδημία, οι επιστήμονες άρχισαν να κοσκινίζουν αυτόν τον πολτό αντισωμάτων και διάλεξαν μερικά από αυτά για να τα απομονώσουν και να τα δοκιμάσουν κατά του κορωνοϊού. Κάποια βρέθηκε πράγματι ότι παρέχουν ισχυρή άμυνα απέναντι του και άρχισαν να δοκιμάζονται σε κλινικές μελέτες σε ανθρώπους. Δεν ήταν η πρώτη φορά που μονοκλωνικά αντισώματα χορηγήθηκαν σε ανθρώπους. Μελέτες με τέτοιου είδους φάρμακα έχουν ξεκινήσει ήδη από τη δεκαετία του 1970 και έκτοτε έχουν πάρει έγκριση για πάνω από 80 ασθένειες, ανάμεσα στις οποίες ο καρκίνος και το AIDS.

Στις 16 Σεπτεμβρίου, η γνωστή εταιρεία Eli Lilly ανακοίνωσε πολλά υποσχόμενα προκαταρκτικά δεδομένα από μια δοκιμή σε 452 ασθενείς που είχαν πρόσφατα διαγνωστεί με Covid-19. Το μονοκλωνικό αντίσωμά της, το bamlanivimab, μείωσε τον κίνδυνο να νοσηλευτούν οι άνθρωποι κατά 72% σε σύγκριση με ένα εικονικό φάρμακο. Λίγες εβδομάδες αργότερα, στις 28 Οκτωβρίου, η Regeneron ανακοίνωσε ότι σε μια μελέτη σε 799 ασθενείς, επίσης με ήπια νόσο, ένα κοκτέιλ δύο μονοκλωνικών αντισωμάτων μείωσε τις επισκέψεις στο γιατρό και τις εισαγωγές στο νοσοκομείο κατά 57%.

Τα ευεργετικά αποτελέσματα και από τα 2 φάρμακα εμφανίζονται μόνο σε άτομα με ήπια νόσο, πριν χρειαστούν οξυγόνο. Σε ασθενείς με πιο προχωρημένη νόσο, τα αποτελέσματα των μελετών ήταν απογοητευτικά.

Λίγο μετά τη διάγνωση του Προέδρου Trump με κορωνοϊό τον Οκτώβριο, ο Λευκός Οίκος ανακοίνωσε ότι είχε λάβει μια δόση κοκτέιλ αντισωμάτων Regeneron, μαζί με ρεμδεσιβίρη και δεξαμεθαζόνη). Ο ίδιος ο Trump εμφανιζόταν στις δηλώσεις του σίγουρος ότι ήταν το κοκτέιλ αντισωμάτων της Regeneron που τον θεράπευσε, αν και είναι αδύνατο να γνωρίζουμε ακριβώς τι όφελος του παρείχε.

Μερικές εβδομάδες αργότερα, και οι 2 εταιρείες υπέβαλαν αίτηση στον FDA για έγκριση χορήγησης έκτακτης ανάγκης για τα μονοκλωνικά τους αντισώματα. Στις 9 Νοεμβρίου, το FDA χορήγησε άδεια στο φάρμακο της Eli Lilly και λίγες ημέρες μετά, στις 21 Νοεμβρίου, δόθηκε άδεια και στο κοκτέιλ αντισωμάτων της Regeneron. Και στις 2 περιπτώσεις, η άδεια αφορά θεραπεία που προορίζεται μόνο για άτομα που έχουν μολυνθεί πρόσφατα με τον ιό και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε νοσοκομειακούς ασθενείς. Συγκεκριμένα, τα φάρμακα έχουν ένδειξη για ασθενείς με θετικό τεστ SARS-CoV-2, ηλικίας 12 ετών και άνω, βάρους τουλάχιστον 40 κιλών και που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να εξελιχθεί η λοίμωξη τους σε σοβαρή Covid-19 και νοσηλεία. Περιλαμβάνει επίσης και τους ασθενείς που είναι 65 ετών και άνω ή που έχουν ορισμένες χρόνιες παθήσεις που επιβαρύνουν τη λοίμωξη.

Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων δεν έχει ακόμα παραλάβει αίτηση από τις 2 εταιρείες για την έγκριση των μονοκλωνικών αντισωμάτων. Η χορήγηση λοιπόν αυτών των φαρμάκων σε ασθενείς στην Ελλάδα μπορεί να γίνει μόνο στα πλαίσια συμμετοχής σε κλινική μελέτη ή μετά από ειδική άδεια του ΕΟΦ. Μόλις πριν λίγες ημέρες ανακοινώθηκε από τον πρόεδρο του ΕΟΦ ότι η χώρα μας θα συμμετάσχει με τουλάχιστον 100 ασθενείς σε κλινική μελέτη του κοκτέιλ αντισωμάτων της Regeneron.

Όλες οι ενδείξεις συνηγορούν ότι τα μονοκλωνικά αντισώματα θα αποτελέσουν μια σημαντική προσθήκη στο οπλοστάσιο της ανθρωπότητας κατά του κορωνοϊού. Μαζί με τα εμβόλια που σύντομα θα αρχίσουν να χορηγούνται και στη χώρα μας, αποτελούν τη μεγαλύτερη ελπίδα για την ριζική αντιμετώπιση της Covid-19. Χάρις σε αυτές τις θαυμαστές ανακαλύψεις της παγκόσμιας βιοϊατρικής επιστημονικής κοινότητας, είναι πολύ πιθανό ότι σύντομα ο εφιάλτης του SARS-CoV-2 και της νόσου Covid-19, που έχει ήδη προκαλέσει πάνω από 1,5 εκατομμύρια θανάτους θα αποτελεί παρελθόν καθώς θα έχει μετατραπεί σε μια διαχειρίσιμη ιογενή λοίμωξη.

Ευάγγελος Μανωλόπουλος

Καθηγητής Φαρμακολογίας, Φαρμακογονιδιωματικής και Ιατρικής Ακριβείας
Ιατρικό Τμήμα, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Αλεξανδρουπολη. Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Φαρμακολογίας
.

 

In this article