*Του Δημήτριου Παπαθεοδώρου
Τα αυξανόμενα περιστατικά που διαγιγνώσκονται με κακοήθη νεοπλάσματα της γυναικείας αναπαραγωγικής οδού, έχουν ανατρέψει τα έως πρόσφατα δεδομένα στην γυναικολογική ογκολογία. Οι ηλικίες διάγνωσης των γυναικών με γυναικολογικό καρκίνο τείνουν να φθίνουν και περίπου το 20% των γυναικών αυτών είναι κάτω των 40 ετών. Η μη ολοκλήρωση του οικογενειακού προγραμματισμού είναι ένα αρκετά σύνηθες εύρημα ανάμεσα στις ασθενείς αυτές και στις περισσότερες περιπτώσεις, η είδηση της διάγνωσης της κακοήθειας συνεπαγόταν και με την οριστική αδυναμία τεκνοποίησης.
Αντιμετωπίζοντας όλο και περισσότερες περιπτώσεις με κακοήθεια των οργάνων της γυναικείας γεννητικής οδού, αναπτύχθηκαν κατά τα έτη τεκμηριωμένες προσεγγίσεις και στρατηγικές για την βέλτιστη αντιμετώπιση των κακοηθειών αυτών, βελτιώνοντας τα ποσοστά επιβίωσης αλλά και τα ποσοστά ελευθέρας νόσου. Έτσι σήμερα υπάρχουν είδη γυναικολογικών κακοηθειών που η πλήρης ίαση είναι εφικτή καθώς και είδη όπου η νόσος μπορεί να παραμείνει ελεγχόμενη για μεγάλα χρονικά διαστήματα, βελτιώνοντας την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών.
Η πραγματικότητα αυτή έφερε αντιμέτωπους τους εμπλεκόμενους φορείς με την γυναικολογική ογκολογία, με την επιτακτική ανάγκη για λύσεις και επιλογές υπέρ της διατήρησης της γυναικείας αναπαραγωγικής ικανότητας για αυτές τις ασθενείς. Έτσι, σε παγκόσμιο επίπεδο, και έπειτα από πολυετή έρευνα και πολλαπλές μελέτες για αυτή την ιδιαίτερη ομάδα ασθενών, αναπτύχθηκαν κατευθυντήριες οδηγίες και προτεινόμενες στρατηγικές αντιμετώπισης για τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με διάγνωση γυναικολογικής κακοήθειας που επιθυμούν να πραγματοποιήσουν διατήρηση της γονιμότητάς τους, έως ότου ολοκληρώσουν τον οικογενειακό προγραμματισμό τους.
Στην γυναικολογική ογκολογία τα κακοήθη νεοπλάσματα που αφορούν γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και η αντιμετώπισή τους μπορεί να στερήσει τη δυνατότητα διατήρησης γονιμότητας, αναφέρονται στον καρκίνο Ωοθηκών, τον καρκίνο Τραχήλου Μήτρας και τον καρκίνο του Ενδομητρίου. Η επιλογή των υποψήφιων αυτών ασθενών θα πρέπει να πραγματοποιείται με αυστηρά κριτήρια.
Η Ευρωπαϊκή Εταιρία Γυναικολογικής Ογκολογίας (ESGO) καθώς και το Αμερικανικό Εθνικό Δίκτυο για τον Καρκίνο (NCCN) έχουν θέσει συγκεκριμένα κριτήρια ένταξης ογκολογικών ασθενών για κάθε είδος κακοήθειας. Οι συστάσεις αυτές έχουν στόχο τη δυνατότητα διατήρηση της αναπαραγωγικής λειτουργίας των ασθενών αυτών και ταυτόχρονα την ασφαλέστερη και σύμφωνα με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα βέλτιστη εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση.
Κοινό κριτήριο ένταξης αποτελεί η επιθυμία της ασθενούς για διατήρηση της γονιμότητας της, έπειτα από μια ενδελεχή και λεπτομερή ενημέρωση από τον θεράποντα γυναικολόγο-ογκολόγο για τα οφέλη και τους κινδύνους μίας τέτοιας θεραπευτικής προσέγγισης. Η ασθενής θα πρέπει επίσης να ενημερώνεται πλήρως για λεπτομέρειες των απαραίτητων παρεμβάσεων, στις οποίες θα πρέπει να συναινεί και εγγράφως. Σημαντικό επίσης είναι να επισημάνουμε ότι όλα αυτά τα ογκολογικά περιστατικά είναι επιτακτικό να εκτιμηθούν και να συζητηθούν σε Ογκολογικά Συμβούλια, τα οποία αποτελούνται από εξειδικεύμενους ιατρούς στην αντιμετώπιση του καρκίνου με στόχο τη βέλτιστη διεπιστημονική και εξατομικευμένη σύσταση για θεραπεία καθώς και συμβουλευτική υποστήριξη από εξειδικευμένο ιατρό αναπαραγωγικής ιατρικής.
Στην περίπτωση καρκίνου των ωοθηκών οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Γυναικολογικής Ογκολογίας (ESGO) που δημοσιεύτηκαν το 2017, ορίζουν ότι σε πρωτόκολλο διατήρησης γονιμότητας θα πρέπει να εντάσσονται ασθενείς όπου τα καρκινικά κύτταρα περιορίζονται στην ωοθήκη. Θα πρέπει να έχει προηγηθεί χειρουργείο σταδιοποίησης (ή επέμβαση δύο σταδίων) , η οποία περιλαμβάνει εξαίρεση της πάσχουσας ωοθήκης και σύστοιχης σάλπιγγας, λήψη βιοψιών περιτοναίου, κυτταρολογική εξέταση εκπλύματος περιτοναίου και λήψη ενδομητρικού ιστού. Έπειτα από συζήτηση σε ογκολογικό συμβούλιο, σε ασθενείς με αρχικό στάδιο νόσου ΙΑ έως IC1 και ιστολογικούς τύπους Ορώδους, Ενδομητριοειδούς και Βλεννώδους Καρκινώματος με χαμηλό βαθμό κακοήθειας είναι δυνατή η διατήρηση της μήτρας και του έτερου μη πάσχοντος εξαρτήματος, έως ότου ολοκληρωθεί η τεκνοποίηση.
Το Αμερικανικό Εθνικό Δίκτυο για τον Καρκίνο (NCCN) προσθέτει επίσης στις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του το 2022, ότι σε πρωτόκολλο διατήρησης γονιμότητας μπορούν να ενταχθούν ασθενείς με διάγνωση Στάδιο Ι Διαυγοκυτταρικού καρκινώματος, Όγκους Οριακής κακοήθειας, Στρωματικούς όγκους ωοθηκών, Όγκους γεννητικής ταινίας και η διατήρηση μήτρας είναι εφικτή ακόμα και σε αμφοτερόπλευρη εξαρτηματεκτομή. Επίσης συστήνει ότι η επέμβαση σταδιοποίησης μπορεί να μην πραγματοποιηθεί σε παιδιά και εφήβους με κλινικά νόσο αρχόμενου σταδίου.
Για τον καρκίνο του ενδομητρίου η ESGO ανακοίνωσε κατευθυντήριες οδηγίες για διατήρηση γονιμότητας το 2015, οι οποίες ορίζουν ότι μόνο ασθενείς με παθολογοανατομική διάγνωση Ενδοεπιθηλιακής Νεοπλασίας Ενδομητρίου (Endometrial Intraepithelial Neoplasia-ΕΙΝ) ή Ενδομητριειδούς αδενοκαρκινώματος Ενδομητρίου χαμηλού βαθμού κακοήθειας και χωρίς διήθηση μυομητρίου (Στάδιο IA) μπορούν να ενταχθούν σε πρωτόκολλο διατήρησης γονιμότητας. Η βιοψία θα πρέπει να λαμβάνεται κατευθυνόμενη υστεροσκοπικά και η περιορισμένη στο ενδομήτριο νόσος να επιβεβαιώνεται με Μαγνητική Τομογραφία (MRI).
Η προτεινόμενη θεραπεία περιλαμβάνει προγεσταγόνα με δυνατότητα τοποθέτησης ενδομήτριου σπειράματος Λεβονοργεστρέλης- IUD και ο απαιτούμενος επανέλεγχος να πραγματοποιείται σε 3-6 μήνες. Ο επανέλεγχος περιλαμβάνει υστεροσκοπική βιοψία και νέα απεικόνιση MRI και επί μη ανταπόκρισης στην ορμονική θεραπεία να γίνεται σύσταση για χειρουργική αντιμετώπιση. Επί ανταπόκρισης στην ορμονική θεραπεία υπάρχει δυνατότητα συνεχιζόμενης ορμονικής θεραπείας επι επιθυμίας καθυστέρησης κύησης με απεικονιστική παρακολούθηση ανά 6 μήνες. Η χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να πραγματοποιείται μετά την κύηση με εκτίμηση για πιθανή διατήρηση ωοθηκών για ασθενείς κάτω των 40 ετών. Το NCCN έχει προσθέσει στις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του 2022, τη σύσταση για γενετική εκτίμηση στις ασθενείς αυτές και την αξιολόγηση αλλά και εκτίμηση κινδύνου για κληρονομικές κακοήθειες.
Τέλος, σε ότι αφορά τον καρκίνο τραχήλου της μήτρας, η ESGO ορίζει την επιλογή διατήρησης γονιμότητας σε ασθενείς με ιστολογική διάγνωση Πλακώδους και αδενικού καρκινώματος τραχήλου μήτρας, HPV-σχετιζόμενου και δεν προτείνει συντηρητική αντιμετώπιση με διατήρηση γονιμότητας σε ασθενείς με σπάνιους ιστολογικούς τύπους καρκίνου τραχήλου της μήτρας ή HPV-μη σχετιζόμενους. Άλλο ένα σημαντικό κριτήριο διαλογής είναι ότι η μέγιστη διάμετρος του όγκου στον τράχηλο της μήτρας θα πρέπει να είναι μικρότερη ή ίση των 2και η εκτίμηση της πιθανής λεμφαδενικής συμμετοχής στη νόσο θα πρέπει να αξιολογείται πρωτίστως με ανεύρεση και εκτίμηση του λεμφαδένα φρουρού. Η θεραπεία περιλαμβάνει κωνοειδή εκτομή ή απλή τραχηλεκτομή για τα Στάδια ΙΑ1 και ΙΑ2 χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση και ριζική τραχηλεκτομή για Στάδια ΙΑ1 ή ΙΑ2 με λεμφαγγειακή διήθηση ή ΙΒ1 με λεμφαγγειακή διήθηση.
Όσον αφορά τα μαιευτικά αποτελέσματα έπειτα από συντηρητική αντιμετώπιση καρκίνου τραχήλου της μήτρας με διατήρηση γονιμότητας, το 2010 ο Gien LT, δημοσίευσε στο Gynaecological Oncology μία ανασκόπηση περιστατικών με 250 κυήσεις έπειτα από ριζική τραχηλεκτομή. Οι επιτυχείς γεννήσεις ανήλθαν στις 100 περιπτώσεις και είναι αξιοσημείωτο να αναφερθεί ότι το ποσοστό σύλληψης για όσες ασθενείς προσπάθησαν να τεκνοποιήσουν ανευρέθει στο 41-79%. Οι αποβολές πρώτου τριμήνου ανήλθαν στο 16-20%, ποσοστό παρόμοιο με τον γενικό πληθυσμό, ενώ παρατηρήθηκε αύξηση των αποβολών δευτέρου τριμήνου στο 8-10%. Στο 70-75% παρατηρήθηκαν τελειόμηνες κυήσεις ενώ το ρίσκο πρόωρων τοκετών ήταν στο 12%. Οι ασθενείς αυτές πρέπει να παρακολουθούνται πολύ στενά μετά την επίτευξη εγκυμοσύνης και τη γέννηση του παιδιού, να εκτιμώνται εκ νέου ογκολογικά, προκειμένου να προγραμματιστεί η διενέργειας μιας ριζικότερης χειρουργικής επέμβασης.
Συμπερασματικά, οι επιστημονικές εξελίξεις στη γυναικολογική ογκολογία επιτρέπουν στους εξειδικευμένους στο αντικείμενο αυτό ιατρούς να είναι σε θέση να επιλέγουν από όλες τις ασθενείς με γυναικολογικό καρκίνο, αυτές στις οποίες με ασφάλεια μπορεί να διατηρηθεί η γονιμότητα, με σκοπό την επίτευξη εγκυμοσύνης και τη γέννηση υγιών μωρών.
(το παραπάνω άρθρο αποτελεί περίληψη της ομιλίας με ομώνυμο τίτλο στο 1ο Πανελλήνιο Συνέδριο «Καρκίνος Υπογονιμότητα & Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή. Μύθοι και Πραγματικότητα» που διενεργήθηκε στην Αθήνα απο 2-4 Δεκεμβρίου 2022. )
*Ο κ. Δημήτριος Παπαθεοδώρου είναι Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, χειρουργός, γυναικολόγος – ογκολόγος, Διευθυντής & Επιστημονικός Υπεύθυνος Γυναικολογικού Τμήματος Γ.Α.Ο.Ν.Α «Ο Άγιος Σάββας»
