Του Ανδρέα Γ. Τζάκη
Η μεταρρύθμιση των μεταμοσχεύσεων αποτελεί Εθνική ανάγκη στην Πατρίδα μας. Όπως πρόσφατα έδειξαν, σε μια τεκμηριωμένη έκθεση του Ωνασείου Ιδρύματος, οι Καθηγητές Μόσιαλος και Παπαλόης, η Ελλάδα υπολείπεται των άλλων Ευρωπαϊκών χωρών στις Μεταμοσχεύσεις οργάνων και αυτό έχει θανατηφόρες επιπτώσεις. Τα στοιχεία που αναφέρω εδώ, στηρίζονται την ιστορική αυτή μελέτη του Ωνασείου όπως και άλλες σχετικές μελέτες.
Το πρόβλημα είναι ιδιαίτερα φλέγον για τις μεταμοσχεύσεις νεφρών για δυο λόγους:
- η νεφρική ανεπάρκεια είναι πολύ συχνή στην Ελλάδα και
- δε γίνονται αρκετές μεταμοσχεύσεις.
Συγκεκριμένα:
- 250 Έλληνες ανά εκατομμύριο πληθυσμού αναπτύσσουν νεφρική ανεπάρκεια κάθε χρόνο, έναντι 127 ανά εκατομμύριο στην υπόλοιπη Ευρώπη. Δηλαδή διπλάσιοι!
- Στην Ελλάδα επιτελούνται λιγότερες από 150 μεταμοσχεύσεις νεφρού το χρόνο, το 1/3 σε σύγκριση με την Πορτογαλία και Σουηδία που έχουν τον ίδιο πληθυσμό. Χρειάζονται 450!
- Αποτέλεσμα είναι ότι στην Ελλάδα με πληθυσμό 10 εκατ. έχει 145 μονάδες αιμοκάθαρσης, διπλάσιες από τη Μεγάλη Βρετανία που έχει 78, τις μισές, για εξαπλάσιο πληθυσμό.(!)
Η αιμοκάθαρση κρατά μεν τους νεφροπαθείς στη ζωή, αλλά με μεγάλο τίμημα. Συγκεκριμένα:
- Η επιβίωση με αιμοκάθαρση είναι μισή από τη μεταμόσχευση.
- Πιο ειδικά: Η πράσινη στήλη δείχνει επιβίωση μετά τη μεταμόσχευση από ζώντες δοτές, η μπλε από πτωματικούς και η κόκκινη με αιμοκάθαρση. Οι μεταμοσχεύσεις από ζώντα δότη, έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα. Ακολουθούν τα αποτελέσματα με πτωματικούς δότες και η χειρότερη επιβίωση είναι με αιμοκάθαρση. Οι διάφορες είναι συντριπτικά εμφανέστερες με την πάροδο του χρόνου.
Σοβαρές επιπλοκές, εμφράγματα, καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικά επεισόδια, είναι όλα πολύ συχνότερα με αιμοκάθαρση.
Οι μεταμοσχεύσεις νεφρού δεν είναι διακοσμητικές, είναι ζωτικές μεταμοσχεύσεις!
Η Ποιότητα ζωής, υγειά, σωματική και συναισθηματική, κοινωνική δραστηριότητα είναι καλύτερα μετά από μεταμόσχευση.
- Σαν αποτέλεσμα, 50% των ασθενών που υπεβλήθησαν σε μεταμόσχευση νεφρού επέστρεψαν σε εργασίαπλήρης απασχόλησης, έναντι 20% αυτών που είναι σε αιμοκάθαρση.
- Σήμερα δεν υπάρχει δίλημμα.
Η μεταμόσχευση νεφρού, κατά προτίμηση από ζώντα δότη, είναι η θεραπεία εκλογής. Ο αριθμός τους πρέπει να αυξηθεί και πρέπει να γίνονται στο συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα.
Αλλά, γιατί δεν γίνονται περισσότερες στην Ελλάδα, ούτε από ζώντες δότες?
Στις μεταμοσχεύσεις συμβάλλουν 4 παράγοντες
- Κοινωνικός
- Ιατρικός
- Διοικητικός
- Οικονομικός
Οι τέσσερεις αυτοί παράγοντες είναι σαν τους 4 τροχούς της αμάξης: πρέπει και οι τέσσερεις να γυρίζουν, αν ένας χαλάσει, η άμαξα δεν προχωρά…
Κοινωνικός τροχός είναι οι δότες, ζώντες η πτωματικοί.
Η δωρεά νεφρού από ζώντα δότη είναι προσφορά ανυπολόγιστης αξίας για την οποία, ο δότης, δεν επιτρέπεται και δεν πρόκειται να λάβει οποιαδήποτε αμοιβή.
Συγκεκριμένα καλύπτονται μόνο τα έξοδα μεταφοράς,διαμονής και τα ιατρικά έξοδα σχετιζόμενα με την δωρεά.
Οι πιο σημαντικοί κίνδυνοι της εγχείρησης είναι ο κίνδυνος θανάτου και ο κίνδυνος νεφρικής ανεπάρκειας.
Ο κίνδυνος θανάτου από τη δωρεά νεφρού είναι πολύ μικρός. Αντιστοιχεί σε 3 ανά 10.000 δότες. Είναι μικρότερος από τον κίνδυνο να πνιγεί κανείς τρώγοντας που είναι 1 στις 3000.
Ο κίνδυνος νεφρικής ανεπάρκειας οφείλεται στην απώλεια της φυσικής εφεδρείας του δεύτερου νεφρού. Ο κίνδυνος αυτός είναι επίσης πολύ μικρός και υπολογίζεται με βάση την ηλικία του δότη, το φύλο, βάρος, αρτηριακή πίεση, συνήθειες όπως το κάπνισμα κτλ.
Επι παραδείγματι, ο κίνδυνος να αναπτύξω εγώ νεφρική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της ζωής μου υπολογίζεται σε 0.28%…
Αν δωρίσω τον ένα νεφρό μου, αυξάνεται κατά 0.27%. Επομένως, ο συνολικός κίνδυνος να αναπτύξω νεφρική ανεπάρκεια στη ζωή μου μετά τη δωρεά είναι μισό τοις 100 (0.5%).
Επιπλέον, έχει προβλεφθεί σε πολλές χώρες και στην Ελλάδα, ότι αν ο δότης αναπτύξει νεφρική ανεπάρκεια μετά τη δωρεά νεφρού, θα μπει σε σειρά προτεραιότητας για τον πρώτο συμβατό πτωματικό νεφρό.
Δεν μπορούμε να αγνοήσουμε καμμιά επιπλοκή. Όσο σπάνια και αν είναι, δεν είναι αποδεκτή γιατί μιλάμε για την υγεία και ζωή ενός υγειούς ατόμου που χειρουργείται, χωρίς να χρειάζεται.
Αυτοί οι κίνδυνοι δεν υπάρχουν στην περίπτωση πτωματικών δοτών. …..Παρόλα αυτά, υστερούμε πολύ και στον αριθμό των πτωματικών δοτών σε σχέση με την Ευρώπη…
Η Ελλάδα έχει 4 δότες ανά εκατομμύριο πληθυσμού έναντι 40 στην Ισπανία, 33 στην Πορτογαλία, 25 στην Μεγάλη Βρετανία 20 στη Σουηδία.
- Σε σχέση με τους γείτονες μας Ιταλούς και Τούρκους…
4 ανά εκατομμύριο στην Ελλάδα, 25 στην Ιταλία, 7 στην Τουρκία.
- Για πτωματικούς δότες, το πιο σημαντικό πρόβλημα είναι η δυσπιστία του κοινού,
Η δυσπιστία είναι παγκόσμιο φαινόμενο, όχι απλώς Ελληνικό.
- Συγκεκριμένα, πολλοί φοβούνται ότι αν δηλώσουν ότι είναι δότες οργάνων, κάποιος θα τους αφήσει να πεθάνουν πρόωρα για να πάρει τα όργανα…
Ο φόβος είναι αδικαιολόγητος γιατί κάθε πιθανός δότης υποβάλλεται σε εξονυχιστική διαδικασία διάγνωσης θανάτου που υπερβαίνει τις συνήθεις.
Το δεύτερο σκέλος της δυσπιστίας είναι η δίκαιη διανομή των οργάνων. Εδώ χρειάζεται απόλυτη διαφάνεια της διαδικασίας της διανομής, για την οποία υπεύθυνος είναι ο ΕΟΜ.
- Συστηματική εκστρατεία ενημέρωσης του κοινού είναι απαραίτητη.
- Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι η εκπαίδευση είναι πολύ πιο αποτελεσματική αν είναι στοχευμένη και γίνεται από εκπαιδευμένους συντονιστές. Οι συντονιστές ανήκουν στον ΕΟΜ και βρίσκονται καθημερινά στις μεγαλύτερες εντατικές, νευρολογικές και τραυματολογικές μονάδες, εκεί δηλαδή, οπού βρίσκονται οι δότες. Αυτό βοηθά όχι μόνο την εκπαίδευση του προσωπικού των μονάδων, αλλά επίσης την επισήμανση, αξιολόγηση πιθανών δοτών και επίσης την προσέγγιση της οικογένειας σε περίπτωση διάγνωσης εγκεφαλικού θανάτου.
Η παρουσία των συντονιστών, το Ισπανικό λεγόμενο σύστημα, είναι απαραίτητη.
- Έχει υιοθετηθεί στην Ελλάδα, αλλά υπάρχουν μόνο 6 συντονιστές οι οποίοι αυτή τη στιγμή χρηματοδοτούνται από το Ωνάσειο. Χρειαζόμαστε, σύμφωνα με τον διευθυντή του ΕΟΜ, Κο Παπαθεοδωριδη, 37 Μονίμους συντονιστές τοποθετημένους σε όλη την Χώρα.
- Η Ιατρική συνιστώσα αποτελείται από τα
- κέντρα μεταμόσχευσης που πρέπει να πληρούν 3 προϋποθέσεις¨
Να έχουν
Ειδικευμένο Προσωπικο
Εξοπλισμό και
Εποπτεία από τον ΕΟΜ
- Άρτια εκπαιδευμένο ιατρικό και βοηθητικό προσωπικό, είναι βασική προϋπόθεση.
Ο πυρήνας της ομάδας είναι οι χειρουργοί και οι νεφρολόγοι, αλλά δεν υπάρχει ειδικότητα του Νοσοκομείου που να μην εμπλέκεται με το ένα η άλλο τρόπο στις Μεταμοσχεύσεις…
- Υπάρχουν χαρακτηριστικές ιδιομορφίες των κέντρων μεταμόσχευσης .οι μεταμοσχεύσεις από ζώντες δότες απαιτούν συγχρόνως 2 χειρουργεία, τα οποία είναι μετρημένα σε όλα τα νοσοκομεία.
Οι πτωματικές μεταμοσχεύσεις γίνονται ανά πάσα στιγμή. Αυτό προϋποθέτει συνεργασία και συντονισμό όχι μόνο της μεταμοσχευτικής ομάδας αλλά και των υπόλοιπων χειρουργικών ομάδων. Όλοι επηρεάζονται από τα έκτακτα αυτά περιστατικά.
Εκτός από τις εγχειρήσεις, η φροντίδα των μεταμοσχευμένων έχει ανάγκες που εκτροχιάζουν την καθημερινή λειτουργία, όχι μόνο της μεταμοσχευτικής ομάδας, αλλά και ολόκληρου του νοσοκομείου.
Οι μεταμοσχεύσεις δεν είναι εύκολη δουλειά…Δοκιμάζουν τη θέληση και την αντοχή όλων, αλλά ταυτόχρονα αναβιβάζουν το επίπεδο του Νοσοκομείου και τις ικανότητες του προσωπικού να αντιμετωπίζει δύσκολα περιστατικά.
Μεταμοσχεύσεις μέχρι στιγμής, γίνονται σε Πανεπιστημιακά και Δημόσια Νοσοκομεία, τα οποία, πολλές φορές δυσκολεύονται να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις των μεταμοσχεύσεων.
Ιδιωτικά κέντρα θα μπορούσαν και πρέπει να επιτραπεί να συμμετέχουν στις μεταμοσχεύσεις αν πληρούν τις απαραίτητες προϋποθέσεις και δέχονται ενιαίες πληρωμές χωρίς επιβάρυνση των ασθενών.
Οι μεταμοσχεύσεις των άλλων ζωτικών οργάνων, ήπατος, καρδίας, πνευμόνων χρειάζονται μεγαλύτερη υποδομή που αναγκαστικά θα υπάρχει σε ένα η δυο κέντρα. Υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα, κάθε χρόνο, χρειάζονται 150, περίπου, μεταμοσχεύσεις ήπατος, 50 καρδιάς και 10 πνευμόνων.
Σήμερα, γινονται με ηρωικές προσπάθειες 30 μεταμοσχεύσεις ήπατος, 10 μεταμοσχεύσεις καρδιάς και μερικές μεταμοσχεύσεις πνευμόνων
Οι υπόλοιποι ασθενείς φεύγουν στο εξωτερικό η πεθαίνουν μετά από μάταιες, παρατεταμένες και πολυέξοδες θεραπείες…
Οι λύσεις που θα δοθούν στις μεταμοσχεύσεις νεφρών, είναι εφαρμόσιμες και στις άλλες μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων: ήπατος, καρδιάς και πνευμόνων.
- Η διοίκηση των μεταμοσχεύσεων ασκείται από τον Εθνικο Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων, τον ΕΟΜ, ο οποίος είναι η ραχοκοκαλιά των μεταμοσχεύσεων.
Χρηματοδοτείται από το Υπουργείο Υγείας το οποίο πληρώνει τα πάγια έξοδα.
Οι πτωματικοί δότες χρησιμοποιούν νοσοκομειακούς χώρους και προσωπικό, Ιατρικό και βοηθητικό, που πρέπει να αποζημιώνονται για την δουλειά τους.
- Τέλος, Η οικονομική συνιστώσα.
Έχει αποδειχθεί ότι οι μεταμοσχεύσεις δεν σώζουν μόνο ζωές αλλά εξοικονομούν χρήματα τα οποία αλλιώς ξοδεύονται σε άλλες, λιγότερο αποτελεσματικές θεραπείες.
Το όφελος επεκτείνεται επίσης με την ανάκτηση ωφέλιμης εργασίας από νεφροπαθείς που είχαν σταματήσει να εργάζονται λόγω της ασθένειας.
Ακολουθούν αποτελέσματα από μια μεγάλη μελέτη από τη Σουηδία. Είναι πλήρης γιατί υπάρχει ενιαίος ασφαλιστικός οργανισμός που καλύπτει όλες τις μεταμοσχεύσεις και διατηρεί ισόβια αρχεία, υγείας και οικονομικά.
*Αν ο ασθενής είναι ήδη σε αιμοκάθαρση και γίνει μεταμόσχευση, το κόστος ελαττώνεται κατά 77% το χρόνο.
* Αν γίνει μεταμόσχευση πριν ο νεφροπαθής κάνει αιμοκάθαρση, το κόστος είναι Ε60Κ τον χρόνο της μεταμόσχευσης και μετα ελαττώνεται στις Ε10Κ.
* Κατά μέσο όρο, για κάθε ασθενή που μεταμοσχεύτηκε στη Σουηδία εξοικονομήθηκαν σε 10 χρόνια Ε380Κ!
Οι πληρωμές πρέπει να γίνονται όπου γίνεται η δουλειά, και με τα χρήματα που εξοικονομούνται από την απελευθέρωση του ασθενούς από την αιμοκάθαρση.
Επι παραδείγματος:
- Για τις μεταμοσχεύσεις νεφρού, τα €60000 που θα ξοδευόντουσαν σε ένα χρόνο για αιμοκάθαρση, μοιράζονται σε 3 δικαιούχους
– €40000 για την μεταμόσχευση στο Μεταμοσχευτικό Κέντρο
– €10000 όπου γίνεται ο δότης
– €10000 για τη συντήρηση του ασθενούς για τον επόμενο χρόνο…
Η συντήρηση του μεταμοσχευμένου παραμένει €10000 το χρόνο για τα υπόλοιπα χρόνια λειτουργείας του μοσχεύματος.
- Πληρωμές για μεταμοσχεύσεις ήπατος και καρδιάς είναι μεγαλύτερες, γύρω στις €80000 και θα κατανέμονται ανάλογα όπως και στις μεταμοσχεύσεις νεφρού.
Αυτές οι αλλαγές θα φέρουν αποτελέσματα σύντομα.
Προϋπολογισμός εκκίνησης του προγράμματος είναι: €19 εκ. Θα υπάρξει επιστροφή μετά τον 20 χρόνο.
€4 εκ για μισθούς συντονιστών και αναβάθμιση υποδομής ΕΟΜ
€3 εκπαίδευση προσωπικού, συντονιστών
€2 εκ ενημερωτική εκστρατεία
€10 εκ Για πληρωμές μεταμοσχεύσεων κατά περιστατικό
Αυτοί οι υπολογισμοί είναι αδροί και πρέπει να επιβεβαιωθούν από τους οικονομολόγους της υγείας.
Μετά την αρχική περίοδο οι μεταμοσχεύσεις θα είναι αυτοσυντήρητες, χρησιμοποιώντας τις δαπάνες της θεραπείας που αντικαθιστούν.
Ο Ανδρέας Τζάκης είναι Χειρουργός Μεταμοσχεύσεων, Μέλος Ακαδημίας Αθηνών, Emeritus Director of Transplantation, Cleveland Clinic Enterprise “Tzakis Chair of Transplantation” University of Miami
