Η πνευμονική αποκατάσταση είναι μια παρέμβαση που έχει στόχο τη βελτίωση της φυσικής και ψυχολογικής κατάστασης και τη μείωση των σωματικών και συναισθηματικών επιπτώσεων μιας χρόνιας πάθησης του αναπνευστικού στη ζωή ενός ατόμου.
Αποτελεί μέρος της ολοκληρωμένης διαχείρισης των ασθενών και περιλαμβάνει μεταξύ άλλων την άσκηση, την εκπαίδευση, τη φυσικοθεραπεία, διατροφικές οδηγίες, ψυχολογική υποστήριξη και την αυτοδιαχείριση. Στα προγράμματα αυτά συμμετέχουν εκτός των ιατρών, εργοθεραπευτές, διαιτολόγοι, νοσηλευτές, κοινωνικοί λειτουργοί και ψυχολόγοι. Είναι προφανές ότι ένα μεγάλο φάσμα επαγγελματιών υγείας εμπλέκεται ενεργά στα προγράμματα αποκατάστασης.
Οι ασθενείς υποβάλλονται σε προσεκτική αξιολόγηση πριν από τη συμμετοχή τους και ιδιαίτερα στην εκτίμηση του αναπνευστικού, του καρδιαγγειακού και του μυοσκελετικού συστήματος. Η ένταση, η διάρκεια και το είδος της άσκησης εξαρτώνται από τη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου και από τις συνοσηρότητες. Τα προγράμματα συνεπώς είναι εξατομικευμένα στις ανάγκες και δυνατότητες του κάθε ασθενούς.
Αρχική αξιολόγηση
Η αρχική αξιολόγηση του ασθενούς περιλαμβάνει:
- Λήψη ιατρικού ιστορικού (ιστορικό καπνίσματος, πότε διαγνώστηκε η ΧΑΠ, νοσηλείες, επισκέψεις σε νοσοκομείο, εμβολιασμοί, φαρμακευτική αγωγή, μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία)
- Καρδιολογικές εξετάσεις (ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπέρηχος καρδιάς)
- Αναπνευστική λειτουργία (σπιρομέτρηση, οξυμετρία, αέρια αίματος)
- Εκτίμηση βαρύτητας της δύσπνοιας (κλίμακα mMRC)
- Εκτίμηση ικανότητας για άσκηση [6-λεπτη δοκιμασία βάδισης (6-min walk test) και παλίνδρομο περπάτημα (shuttle walk test)]
- Δοκιμασία κόπωσης σε κυκλοεργόμετρο
- Εκτίμηση ποιότητας ζωής του ασθενή με συμπλήρωση ερωτηματολογίων
- Θρεπτική κατάσταση του ασθενή – μέτρηση βάρους και δείκτη μάζας σώματος (BMI).
- Ψυχομετρικές δοκιμασίες
Η αποκατάσταση δεν απευθύνεται σε ασθενείς όπου η συνύπαρξη άλλων νοσημάτων όπως τα νευρομυϊκά και ψυχιατρικά νοσήματα, αλλά και διαφόρων άλλων καταστάσεων όπως σοβαρή βαρηκοΐα, τύφλωση, καθιστούν τη συμμετοχή αδύνατη. Η συνύπαρξη κατάστασης που θέτει σε κίνδυνο τον ασθενή όπως πρόσφατο έμφραγμα, ασταθής στηθάγχη, αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση, πρόσφατη πνευμονική εμβολή, αποτελούν επίσης αντένδειξη για την ένταξη σε πρόγραμμα αποκατάστασης. Τέλος, αντένδειξη είναι η απουσία επιθυμίας του ασθενούς να συμμετάσχει στα προγράμματα αποκατάστασης παρά την ενημέρωση του για τα οφέλη του προγράμματος.
Αποκατάσταση και ΧΑΠ
Η αποκατάσταση έχει αποδειχθεί ότι είναι η πιο αποτελεσματική θεραπευτική στρατηγική για τη βελτίωση της δύσπνοιας, της ποιότητας ζωής και της αντοχής στην άσκηση στους περισσότερους ασθενείς με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ). Οι διεθνείς αλλά και οι περισσότερες εθνικές συστάσεις για τη ΧΑΠ προτείνουν την πνευμονική αποκατάσταση ως μια παρέμβαση για τους συμπωματικούς ασθενείς με ΧΑΠ αλλά και τους ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ. Οι ασθενείς αυτοί αποτελούν τη συντριπτική πλειονότητα των πασχόντων από ΧΑΠ. Ένας ασθενής με ΧΑΠ μπορεί να παραπεμφθεί για να ξεκινήσει πρόγραμμα αποκατάστασης είτε κατά την αρχική διάγνωση της νόσου, είτε μετά την έξοδο του από το νοσοκομείο μετά από νοσηλεία για παρόξυνση. Στην τελευταία περίπτωση έχει δειχθεί ότι η πρώιμη έναρξη αποκατάστασης μετά από μια παρόξυνση μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο επανεισαγωγής στο νοσοκομείο για νέα παρόξυνση αλλά και τη θνητότητα.
Τα προγράμματα έχουν διάρκεια 6 έως 8 εβδομάδες και συνήθως γίνονται δύο–τρεις φορές την εβδομάδα. Φαίνεται ότι η παράταση ενός προγράμματος έως 12 εβδομάδες δεν παρέχει κάποιο επιπλέον όφελος. Επειδή τα οφέλη από τα προγράμματα αποκατάστασης μειώνονται με την πάροδο του χρόνου, μετά την ολοκλήρωση τους είναι σκόπιμο οι ασθενείς να ενθαρρύνονται ώστε να διατηρούν κάποιου βαθμού σωματική άσκηση στην καθημερινότητά τους ή τουλάχιστον να ακολουθούν ένα πρόγραμμα συντήρησης.
Η ελάττωση της δύσπνοιας, η βελτίωση της ικανότητας για άσκηση και της ποιότητας της ζωής παρατηρούνται σε όλα τα στάδια βαρύτητας της νόσου. Το όφελος είναι μεγάλο ακόμη και σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή νόσο ακόμη και σε ασθενείς με χρόνια υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια. Πέραν του αντικειμενικού οφέλους οι ασθενείς φεύγουν από τον χώρο της αποκατάστασης με λιγότερο φόβο, περισσότερο θάρρος αλλά και ελπίδα για τη ζωή.
Μεγάλο ποσοστό των ασθενών με ΧΑΠ πάσχει από διαταραχές στη θρέψη. Οι διατροφολόγοι παρέχουν συμβουλές σωστής διατροφής με εξατομικευμένα προγράμματα που αποβλέπουν στην αύξηση της μυϊκής μάζας, τη μείωση λίπους και την ενυδάτωση του οργανισμού.
Επίσης, οι ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζουν σε μεγάλο ποσοστό (51% – 74%) κατάθλιψη, έντονο άγχος, φοβίες για το μέλλον αλλά και τάσεις πανικού. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος. Ο ασθενής δεν επιτελεί τις καθημερινές δραστηριότητες του, δεν συμμετέχει σε κοινωνικές εκδηλώσεις, υπάρχει άγχος και φόβος για το αίσθημα δύσπνοιας, φόβος για παρόξυνση ενώ εκείνοι που χρήζουν μακροχρόνιας οξυγονοθεραπείας κατ’ οίκον αναγκάζονται να εγκλωβίζονται στο σπίτι μειώνοντας ακόμη περισσότερο τη φυσική δραστηριότητα και επιδεινώνοντας τις ψυχολογικές επιπτώσεις της νόσου. Με κατάλληλη προσέγγιση, παρακολούθηση και υποστήριξη από τους ειδικούς ψυχολόγους, οι ασθενείς αποκτούν αυτοεκτίμηση, καλύτερη αυτοδιαχείριση και συμμετέχουν ξανά στις καθημερινές τους δραστηριότητες αλλά και στις κοινωνικές εκδηλώσεις. Η διακοπή καπνίσματος, η σωστή χρήση των εισπνευστικών συσκευών, που αποτελούν τη βάση της θεραπείας της ΧΑΠ, η έγκαιρη αναγνώριση των παροξύνσεων είναι βασικά στοιχεία που θα ενισχύσουν την αυτοδιαχείριση και θα βελτιώσουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς.
Εκτός από τη ΧΑΠ και ασθενείς με άλλα πνευμονικά νοσήματα όπως διάμεσες πνευμονοπάθειες, βρογχεκτασίες ακόμη και καρκίνο πνεύμονα αλλά και με καρδιοπάθειες έχει φανεί ότι ωφελούνται από την αποκατάσταση.
Αποκατάσταση και COVID-19
Η πανδημία COVID-19 ανέδειξε τη σημασία της αποκατάστασης σε ασθενείς που νόσησαν βαριά από τον ιό και είχαν σοβαρή λειτουργική έκπτωση απότοκη της νόσησής τους. Η πανδημία απαίτησε μια ταχεία και επιτακτική ανταπόκριση από τα συστήματα υγείας παγκοσμίως. Πολλοί ασθενείς που νόσησαν βαριά, ειδικά μετά από νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) βίωσαν παρατεινόμενες βλάβες κυρίως αναπνευστικές και νευρολογικές. Έχει υπολογιστεί ότι το 35%-45% των ασθενών με COVID-19 θα χρειαστούν κάποια μορφή αποκατάστασης. Ηλικία >65 ετών, μειωμένη λειτουργική κατάσταση, έντονη δύσπνοια, μειωμένες τιμές στον έλεγχο της αναπνευστικής λειτουργίας (FEV1, DLCO) αποτελούν κριτήρια για την εισαγωγή ασθενών που αναρρώνουν από COVID-19 σε προγράμματα αποκατάστασης. Η πνευμονική αποκατάσταση μπορεί να ξεκινήσει τη 16η-25η ημέρα για ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΘ. Τα προγράμματα περιλαμβάνουν εκγύμναση αναπνευστικών μυών, ασκήσεις σε καθιστή θέση, βάδιση, ισορροπία και αερόβια άσκηση ενώ διαλειμματική προπόνηση προτείνεται για όσους δεν μπορούν να ανεχθούν τη συνεχή αερόβια άσκηση. Επίσης, εμπεριέχουν μυοσκελετικές παρεμβάσεις, ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις (βελτίωση ποιότητας ύπνου) και λογοθεραπευτικές παρεμβάσεις (αποκατάσταση κατάποσης και διατροφική υποστήριξη).
Η πολιτεία πρέπει να επενδύσει σε προγράμματα αποκατάστασης γιατί είναι μεγάλα τα οφέλη σε υγειο-οικονομικό επίπεδο. Το κόστος για πρωτοβάθμια φροντίδα, νοσηλεία, φάρμακα και απώλεια παραγωγικότητας είναι δυσανάλογο με το να επενδύσει κανείς στα προγράμματα αυτά και εφόσον αυτό γίνει κατανοητό θα οδηγήσει στην εκλογίκευση και οργάνωση-υποστήριξη αυτών.
Πέτρος Μπακάκος
Καθηγητής Πνευμονολογίας ΕΚΠΑ, Διευθυντής Α’ Πανεπιστημιακής Πνευμονολογικής Κλινικής
