Διαταραχή που οφείλεται στην υψηλή χοληστερίνη του αίματος, η δυσλιπιδαιμία και ειδικότερα η υπερχοληστεριναιμία, θεωρείται από τις κυριότερες αιτίες εμφάνισης αρτηριοσκλήρυνσης και καρδιαγγειακής νόσου. Σε μεγάλη μελέτη (με την ονομασία interheart) που έγινε ταυτόχρονα σε όλες τις ηπείρους του κόσμου φάνηκε πως η υψηλή χοληστερίνη, με την μορφή της δυσλιπιδαιμίας ευθύνεται για το 50% των εμφραγμάτων παγκοσμίως και αποτελεί την κυριότερη αιτία εμφάνισης στεφανιαία νόσου.
Υπάρχουν διάφοροι τύποι δυσλιπιδαιμίας με συνηθέστερο αυτόν που είναι αυξημένες η ολική χοληστερίνη και η LDL (η λεγόμενη κακή χοληστερίνη). Αυτός ο τύπος πάθησης αποτελεί και το κύριο στόχο της φαρμακευτικής αγωγής σήμερα. Επίσης σταθερά παρουσιάζει αύξηση η εμφάνιση του μεταβολικού συνδρόμου που περιγράφεται ως εξής: κοιλιακή παχυσαρκία, με χαμηλή την καλή HDL χοληστερίνη (κάτω από 40 mg/dl) και υψηλά τα τριγλυκερίδια (πάνω από 150 mg/dl). Υπάρχουν ακόμη και μεμονωμένες μορφές δυσλιπιδιαμίας με παθολογική μόνο την HDL χοληστερίνη ή ιδιαίτερα αυξημένα μόνο τα τριγλυκερίδια.
Φάρμακα για χαμηλή χοληστερίνη
Οι στατίνες είναι φάρμακα εξαιρετικά ασφαλή, (οι σοβαρές παρενέργειες που εμφανίζουν είναι πολύ λιγότερες από της ασπιρίνης) και απαιτούν μόνο τον εξαμηνιαίο έλεγχο τρανσαμινασών διότι σε ένα ποσοστό 0,5-2% ανάλογα με τη στατίνη και τη δόση θα εμφανιστεί αύξηση των τιμών αυτών. Εάν αυτές ξεπεράσουν το τριπλάσιο του φυσιολογικού συνιστάται η διακοπή του φαρμάκου και η αλλαγή δοσολογίας ή στατίνης.
Η αύξηση αυτή πάντως των τρανσαμινασών δεν επιφέρει ηπατική βλάβη και δεν έχει σημειωθεί ποτέ περιστατικό ηπατικής ανεπάρκειας από στατίνη. Η πιο συνηθισμένη παρενέργεια των στατινών (περίπου 5-9%) που λαμβάνονται για τη μείωση της χοληστερίνης είναι οι μυαλγίες οι οποίες συνήθως δεν σχετίζονται με τα επίπεδα CPK στο αίμα και οι οποίες μπορεί να γίνουν ιδιαίτερα ενοχλητικές και να απαιτήσουν αλλαγή δόσης ή στατίνης. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό ο φαρμακοποιός να ενημερώνει τους ασθενείς που λαμβάνουν στατίνη να τη διακόπτουν ή να ενημερώνουν το γιατρό τους όταν λαμβάνουν αντιβίωση ή αντιμυκητιασικά φάρμακα διότι σημειώνεται έντονη αλληλεπίδραση.
Οι στατίνες ουσιαστικά αναστέλλουν την παραγωγή χοληστερίνης από το ήπαρ, ενώ σε περιπτώσεις που από μόνες τους δεν είναι αρκετά αποτελεσματικές (κάτι το οποίο βλέπουμε αρκετά συχνά στην κλινική πράξη, ιδιαίτερα λαμβάνοντας υπόψη τα ολοένα και χαμηλότερα επιθυμητά όρια) μπορεί να συνδυαστούν με άλλη φαρμακευτική ουσία, την εζετιμίδη, η οποία δεν επιτρέπει στην προσλαμβανόμενη με τη τροφή χοληστερίνη να απορροφηθεί από το έντερο. Σήμερα με το συνδυασμό στατινών και εζετιμίδης μπορούμε να μειώσουμε την LDL κακή χοληστερίνη μέχρι και 70%, ένα ποσοστό που πριν από πέντε ή δέκα χρόνια ήταν μόνο ουτοπία.
Νέο φάρμακο για τη χοληστερίνη
Πρόσφατα είδαμε να κυκλοφορεί και η κοβεσελάμη, ένα φάρμακο με μηχανισμό που μοιάζει με αυτόν της εζετιμίδης, μπορεί να προστεθεί ως τρίτο μετά τη στατίνη και την εζετιμίδη αλλά απαιτεί 6 δισκία ημερησίως (2Χ3) γεγονός που περιορίζει τη χορήγηση του σε μικρό κομμάτι ασθενών κυρίως αυτούς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία (αυξημένη χοληστερίνη σε όλη την οικογένεια).
Τριγλυκερίδια και καλή χοληστερίνη
Όσον αφορά τα τριγλυκερίδια ιδιαίτερα αποτελεσματικά ως προς την αντιμετώπιση τους είναι και τα ω-3 λιπαρά οξέα, σε μορφή κάψουλας, που τα μειώνουν έως και κατά 30% στη δόση των 4γρ. την ημέρα. Στη δόση του 1γρ ημερησίως έχουν έντονα προστατευτική δράση ως προς τη θνησιμότητα των ασθενών τόσο με στεφανιαία νόσο, όσο και με καρδιακή ανεπάρκεια.
Στην περίπτωση ατόμων με χαμηλά επίπεδα HDL καλής χοληστερίνης, η φαρμακευτική παρέμβαση είναι πιο περιορισμένη, δεδομένου ότι οι στατίνες μπορούν να ανεβάσουν την HDL μέχρι 12%, οι φιβράτες μέχρι 18% (αλλά υστερούν πολύ σε δεδομένα για την καρδιαγγειακή προστασία που προσφέρουν), η νιασίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης με αναστολέα των προσταγλανδινών μέχρι 35% ( η οποία θα έρθει το 2009 στην Ελλάδα).
Αυτό θα είναι ένα φάρμακο δυσκολότερο από τα προηγούμενα διότι εμφανίζει συχνά ερυθήματα προσώπου και θα έχει μεγάλη σημασία ο ασθενής που το χρειάζεται να μπορεί να καθησυχαστεί και να ενημερωθεί από τον ιατρό του για το πως θα μπορούσε να το αντιμετωπίσει. Μολονότι δεν έχουμε συνηθίσει σε φάρμακα με ενοχλητικές παρενέργειες να τα δεχόμαστε σε μόνιμη βάση, η αύξηση της καλής χοληστερίνης HDL που επιτυγχάνει το φάρμακο αυτό είναι τόσο μοναδική, που θα χρειαστεί ένα κομμάτι ασθενών να υπομείνει τις τυχόν παρενέργειες οι οποίες δεν είναι επικίνδυνες αλλά μόνο ενοχλητικές.
Χοληστερίνη και φάρμακα: Πότε ξεκινάμε τη θεραπεία
Ως προς το πότε, ξεκινάμε τη θεραπεία με στατίνες, σίγουρα μετά την ενηλικίωση με προσοχή για τις γυναίκες διότι οι στατίνες μπορούν να προκαλέσουν καρκινογένεση του εμβρύου. Οπότε δεν πρέπει να συλλάβει μια γυναίκα ενώ βρίσκεται υπό φαρμακευτική υπολιπιδαιμική αγωγή για να ρίξει την χοληστερίνη της. Όσον αφορά τα παιδιά, μετά την ηλικία των 10 ετών για τα αγόρια και μετά την πρώτη έμμηνο ρύση για τα κορίτσια, οι στατίνες έχουν λάβει ένδειξη πως μπορούν να χορηγούνται με ασφάλεια.
Φάρμακο με αποδεδειγμένη ασφάλεια είναι η χολεστυραμίνη που χορηγείται στα περισσότερα παιδιατρικά ιατρεία λιπιδίων, αλλά έχει χαμηλά ποσοστά συμμόρφωσης λόγω ενοχλητικών γαστρεντερικών διαταραχών που προκαλεί. Στις ηλικίες αυτές πάντως εκτός από περιπτώσεις με ιδιαίτερα αυξημένες τιμές χοληστερίνης αυτό που προέχει είναι η υιοθέτηση έντονα αντικαπνιστικής στάσης εκ μέρους του παιδιού και σωστών διαιτητικών συνηθειών που θα το ακολουθήσουν σε όλη του τη ζωή.
Χοληστερίνη και Ελληνες
Κατά τη διάρκεια του τριών πρώτων ετών του «Μήνα Ελέγχου Χοληστερίνης» που πραγματοποιείται από το ΕΛ.Ι.ΚΑΡ. (Ελληνικό Ίδρυμα Καρδιολογίας), εξετάστηκαν περισσότερα από 35.000 άτομα σε Αθήνα, Θεσσαλονίκη και διάφορες επαρχιακές πόλεις και τα αποτελέσματα ήταν αρκετά ανησυχητικά για το μέλλον των καρδιαγγειακών επεισοδίων στον Ελλαδικό χώρο. Περίπου οι μισοί (47%) ενήλικοι εξετασθέντες παρουσίαζαν αυξημένα επίπεδα χοληστερίνης (πάνω από 190 mg/dl), και από αυτούς το 50% δεν γνώριζε ότι είχε υψηλή χοληστερίνη. Εξ όσων το γνώριζαν ένας στους τρεις δεν είχε προβεί σε καμία ενέργεια για την αντιμετώπιση του προβλήματος.
Χοληστερίνη και κάπνισμα
Όσον αφορά το κάπνισμα τα αποτελέσματα της έρευνας του ΕΛΙΚΑΡ ήταν εξίσου ανησυχητικά. Στο σύνολο του δείγματος, ένας στους τρεις Έλληνες δήλωσε καπνιστής, ενώ σε ηλικίες κάτω των 50 ένας στους δύο. Όταν τα 35.000 άτομα που εξετάστηκαν ρωτήθηκαν ποιον θεωρούν ως τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου, ο καθένας έβλεπε το πρόβλημα της στεφανιαίας νόσου να οφείλεται σε παράγοντες που δεν τον αφορούσαν. Έτσι, οι καπνιστές δήλωναν το άγχος ως πρώτη αιτία, οι διαβητικοί το κάπνισμα, οι παχύσαρκοι το οικογενειακό ιστορικό κ.τ.λ..
Την πρώτη θέση των απαντήσεων κατείχε το άγχος με 33% και με μεγάλη διαφορά από τη δεύτερη και τρίτη θέση που μοιράζονταν τα αυξημένα επίπεδα χοληστερίνης και το κάπνισμα με 15%, όταν στην πραγματικότητα η χοληστερίνη αποτελεί βασικό παράγοντα κινδύνου για τα εμφράγματα. Η αποκατάσταση της επικοινωνίας μεταξύ επιστημονικής κοινότητας και κοινού είναι υψίστης σημασίας γιατί διαφορετικά το στοίχημα της ευζωίας και μακροζωίας θα χαθεί οριστικά για τη χώρα μας.
Δημήτρης Ρίχτερ
- Γενικός γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας, επιστημονικός σύμβουλος στο ΕΛΙΚΑΡ
- Πρόεδρος της ομάδας εργασίας πρόληψης στεφανιαίας νόσου της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας.
- Διευθυντής της Β’ Καρδιολογικής Κλινικής στην Ευρωκλινική Αθηνών
