Η αγορά των υπηρεσιών υγείας είναι μια ιδιαίτερη αγορά. Kύριο χαρακτηριστικό της ιδιαιτερότητας αυτής αποτελεί η υψηλή παρεμβατικότητα του δημόσιου τομέα τόσο στην παροχή υπηρεσιών όσο και στη ρύθμιση (νόμοι, κανονισμοί). Ως συνέπεια αυτού, ο μηχανισμός ισορροπίας μέσω «προσφοράς και ζήτησης», όπως σε όλες τις αγορές αγαθών και υπηρεσιών παύει να υφίσταται. Αντιθέτως, οι τιμές προσδιορίζονται κεντρικά από τους διαχειριστές του συστήματος (κατά κανόνα από το μονοψώνιο της ασφάλισης) και στη συνέχεια προσδιορίζουν την προσφορά και τη ζήτηση. Συγκεκριμένα, η διαφορά μεταξύ της τεθείσας τιμής (τιμολόγηση) και του πραγματικού κόστους (κοστολόγηση) επηρεάζει σημαντικά την προσφορά δίνοντας αντιστοίχως κίνητρα ή αντικίνητρα στους προμηθευτές υγείας. Συνεπεία αυτού, μη ορθολογικά καθορισμένες τιμές και ειδικότερα οι υψηλές τιμές στο σύστημα δημιουργούν μεγάλα περιθώρια κέρδους και προκλητή ζήτηση των υπηρεσιών.
Κλασσικό παράδειγμα των παραπάνω, αποτελούν οι απεικονιστικές υψηλής τεχνολογίας (αξονικές – μαγνητικές τομογραφίες ) στην Ελλάδα. Οι τιμές των αντίστοιχων πράξεων εντός του ΕΣΥ, αν και διεθνώς έχουν υποχωρήσει έως και 70% τα τελευταία 25 χρόνια, είτε δεν έχουν ακολουθήσει την πτωτική τάση ή έχουν αναπροσαρμοστεί προς τα επάνω. Το γεγονός αυτό έχει ωθήσει τη χρησιμοποίηση των εν λόγω υπηρεσιών στην Ελλάδα σε συχνότητα κατά πολύ μεγαλύτερη του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ, με αντίστοιχη επιβάρυνση στα οικονομικά του συστήματος ασφάλισης και, βεβαίως, στις απευθείας πληρωμές των χρηστών.
Αιτία των μη ορθολογικών τιμών αποτελεί το υφιστάμενο “σύστημα” τιμολόγησης ιατρικών πράξεων και υπηρεσιών στην Ελλάδα, το οποίο στηρίζεται στην απαρχαιωμένη μεθοδολογία της ιστορικής τιμολόγησης. Το συγκεκριμένο σύστημα τιμολόγησης εμφανίζει τα εγγενή προβλήματα της μεθόδου, πλαισιωμένα, όμως, στην Ελληνική πραγματικότητα με τα προκύψαντα λόγω της κακής του εφαρμογής. Οι υπάρχουσες τιμές θεσπίστηκαν το 1991 και σήμερα αποκλίνουν κατά πολύ από τα πραγματικά κοστολόγια, καθώς δεν ενσωματώνουν τις ονομαστικές μεταβολές των τιμών, δεν περιλαμβάνουν μια σειρά τεχνολογιών που έχουν κάνει την εμφάνισή τους τα τελευταία χρόνια και ταυτόχρονα δεν προσαρμόζουν το κόστος των τεχνολογιών που βαίνουν προς υποκατάσταση. Το ισχύον σύστημα χαρακτηρίζεται από υψηλού βαθμού ακαμψία, απαρχαιωμένη δομή και κατά περίπτωση τμηματικές αναθεωρήσεις, οι οποίες έχουν εγκαταστήσει σημαντικές στρεβλώσεις στην αγορά.
Εναλλακτικά, θα μπορούσε να υιοθετηθεί ένα σύστημα τιμολόγησης βασιζόμενο στο σύστημα RBRVS (Resource-BasedRelativeValueScale)το οποίο χρησιμοποιείται ευρέως στο εξωτερικό (ΗΠΑ, Καναδάς, Γαλλία, Αυστραλία, ιδιωτικοί διεθνείς προμηθευτές) και συνιστά τη νεότερη και πιο καινοτόμο διαδικασία κοστολόγησης και τιμολόγησης. Το προτεινόμενο σύστημα, λαμβάνοντας υπόψη την ελληνική υγειονομική πραγματικότητα, θα μπορεί αυτομάτως να υπολογίζει βάσει «σχετικών βαρών» των τριών συντελεστών (ιατρική εργασία, ιατρική πρακτική, αβεβαιότητα) που επηρεάζουν την παραγωγή των ιατρικών υπηρεσιών, και, κατά συνέπεια, την εκάστοτε τιμή μίας ιατρικής πράξης.
Η μεθοδολογία τιμολόγησης μέσω RBRVS είναι δίχως αμφιβολία αποτελεσματική: Δύο δεκαετίες μετά την πρώτη του εφαρμογή έχει γίνει το συχνότερα χρησιμοποιούμενο εργαλείο εκτίμησης των τιμών στον δημόσιο και τον ιδιωτικό τομέα διεθνώς. Πέραν της τιμολόγησης, το σύστημα δημιουργεί την ίδια στιγμή ένα ισχυρό διαχειριστικό εργαλείο, καθώς επιτρέπει την καταγραφή δεδομένων παραγωγικότητας και βοηθά στην αναγνώριση των υπηρεσιών με τον υψηλότερο βαθμό αποδοτικότητας.
Ερχόμενοι στον πολυσυζητημένο τα τελευταία δύο χρόνια χώρο του φαρμάκου, παρατηρούμε καταρχήν τα εξής: Η φύση του φαρμάκου ως διατιμημένο προϊόν αλλά και ως το πλέον άρτια ποσοτικοποιημένο και μετρήσιμο προϊόν υγείας (εν αντιθέσει με άλλες υπηρεσίες υγείας, όπως οι νοσοκομειακές υπηρεσίες, τουλάχιστον έως πρόσφατα) το καθιστά πρωταρχικό στόχο των περικοπών στην υγεία. Η μνημονιακά απαιτούμενη περιστολή στη δαπάνη φαρμάκου (από 2,88 δισ. € το 2012, στα 2,1 το 2014) είναι άκρως δύσκολο να επιτευχθεί μόνο μέσω του μηχανισμού των τιμών, καθώς περαιτέρω μειώσεις ενδέχεται να απορρυθμίσουν τελείως την αγορά. Η προσπάθεια μείωσης της φαρμακευτικής δαπάνης κατά 50% περίπου (από 1,9% του ΑΕΠ σε 1,0%, σύμφωνα με τις μνημονιακές δεσμεύσεις) μπορεί να οδηγήσει σε μείζονες στρεβλώσεις και αντίθετα του αναμενομένου οικονομικά αποτελέσματα, όπως στην υποκατάσταση φαρμακευτικής περίθαλψης με παρεμβατική νοσοκομειακή φροντίδα και η στη μετακίνηση μεγάλου χρηματοδοτικού βάρους στα νοικοκυριά.
Για την επίτευξη του διττού στόχου που (οφείλει να) περιλαμβάνει τη μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης και την ταυτόχρονη διατήρηση ενός ελάχιστου εγγυημένου επιπέδου φροντίδας για τους χρήστες του συστήματος,προτείνεται μία σειρά μέτρων και πολιτικών που περιλαμβάνει:
- Αποτελεσματική πολιτική γενοσήμων προϋποθέτοντας περιορισμούς στις τιμές των φαρμάκων (βέλτιστα, με συμφωνίες όγκου – τιμών), κίνητρα στους γιατρούς-φαρμακοποιούς για τη χορήγηση γενοσήμων και κίνητρα στους ασθενείς με ταυτόχρονες προσπάθειες για τη βελτίωση της «φήμης» του γενόσημου φαρμάκου. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να υπογραμμιστεί η ανάγκη ποιοτικών ελέγχων-κριτηρίων και η σημαντικότητα της προστασίας της εγχώριας παραγωγής από το «price and quality dumping» με την αθρόα εισροή εισαγόμενων σκευασμάτων αμφιβόλου ποιότητας.
- Χρήση ασφαλιστικών τιμών αναφοράς που συνήθως ταυτίζονται με την τιμή του φθηνότερου γενοσήμου και μπορούν να καθοριστούν με διάφορους τρόπους (ήδη διαθέσιμος: η ορθή χρήση της λίστας). Η ασφαλιστική τιμή αναφοράς καθιστά διαθέσιμο το φάρμακο σε κάθε χρήστη και συμβάλλει στον περιορισμό της άσκοπης κατανάλωσης.
- Συμμετοχή των ασθενών στο κόστος θεραπείας. Στην Ελλάδα το μέτρο αυτό δικαιολογείται από το γεγονός ότι η χώρα διαθέτει από τα χαμηλότερα ποσοστά συμμετοχής στην Ευρώπη. Σαφώς η συμμετοχή θα πρέπει να διαφοροποιείται αναλόγως του εισοδήματος και αναλόγως της ανάγκης (υποκείμενη κατάσταση υγείας), καθώς υπάρχουν ενδείξεις για αντίστροφα οικονομικά αποτελέσματα σε αντίθετη περίπτωση.
- Διαχείριση της καινοτομίας, ήτοι ορθολογική χρήση και συμμετοχή των νέων φαρμάκων στη συνολική δαπάνη. Απαιτούνται κανόνες προσδιορισμού της «αξίας» του καινοτόμου φάρμακου καθώς από το σύνολο των νέων φαρμάκων που εισέρχονται στην αγορά, μόνο ένα τμήμα αυτών είναι οικονομικά αποδοτικά. Η εκτίμηση της οικονομικής αποδοτικότητας μπορεί να επιτευχθεί και να διασφαλισθεί με τη χρήση συστημάτων αξιολόγησης της τεχνολογίας υγείας (κατά το πρότυπο του NICE) και την υιοθέτηση συνταγογραφικών πρωτοκόλλων (γραμμές θεραπείας), τα οποία θα βασίζονται σε κριτήρια και δεδομένα κόστους-αποτελεσματικότητας.
Συνοψίζοντας, ένα οργανωμένο σύστημα Υγείας με ορθολογική λειτουργία οφείλει να διαθέτει ένα δομικά σταθερό και λειτουργικό πλαίσιο τιμών, το οποίο και θα αποτελεί ένα ισχυρό διαχειριστικό εργαλείο καταγραφής και λογοδοσίας. Όσον αφορά στο ρόλο των τιμών και τη σημασία τους, ας λάβουμε επίσης υπόψη ότι οι τιμές καθορίζουν τα οικονομικά του συστήματος στο μακροεπίπεδο (προϋπολογισμοί υγείας) καθώς και το μίγμα των παραγόμενων υπηρεσιών. Η πολιτική των υγειονομικών τιμών στη χώρα οφείλει να ισορροπεί μεταξύ της ανάγκης για περιστολή της δαπάνης, αφενός, και των αυξανόμενων αναγκών υγείας, αφετέρου, διατηρώντας ως βασική προϋπόθεση τη διατήρηση ενός απαραίτητου επιπέδου φροντίδας για όλους. Για την πραγματοποίηση του στόχου αυτού απαιτείται η συμβολή όλων, αναλόγως των δυνατοτήτων και αντιστρόφως αναλόγως των αναγκών.
