ΕΟΠΥΥ: Σε ποια περίπτωση καταβάλλονται παροχές σε δικαιούχο που απώλεσε την ασφαλιστική του ικανότητα

14-03-2023

Διευκρινήσεις παραθέτει ο ΕΟΠΥΥ σχετικά με τη καταβολή παροχών σε δικαιούχους που απώλεσαν την ασφαλιστική τους ικανότητα. Πιο συγκεκριμένα, στο άρθρο 60 «ΠΑΡΑΓΡΑΦΗ» του ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ μεταξύ άλλων αναφέρεται ότι:

«Παροχές που δημιουργήθηκαν ενόσω ο δικαιούχος είχε ασφαλιστική ικανότητα, καταβάλλονται έστω και αν στη συνέχεια αυτός απώλεσε για οποιαδήποτε λόγο την ασφαλιστική του ικανότητα». Ως εκ τούτου, παρατίθενται οι εξής διευκρινίσεις:

Η παροχή δημιουργείται με την εκτέλεση της ιατρικής συνταγής/του παραπεμπτικού/ της ιατρικής πράξης ή με την υλοποίηση εκάστης συνεδρίας. Το εκδοθέν φορολογικό παραστατικό συνιστά αποδεικτικό, προκειμένου ο ασφαλισμένος να αξιώσει την απόδοση δαπάνης από τον Οργανισμό μέσα στο προβλεπόμενο από τον ΕΚΠΥ χρονικό διάστημα, ήτοι 6 μήνες και θα πρέπει να έχει εκδοθεί σύμφωνα με τη φορολογική νομοθεσία.

Στις περιπτώσεις αγοράς όπως π.χ. οπτικών, η απόδειξη αγοράς συμπίπτει με την ημερομηνία εκτέλεσης.  Στις περιπτώσεις παροχής υπηρεσιών η απόδειξη υπηρεσιών μπορεί να εκδοθεί σε χρόνο που ο δικαιούχος έχει απωλέσει την ασφαλιστική του κάλυψη. Στην περίπτωση αυτή η αποζημίωση θα καταβληθεί εφόσον η υπηρεσία παρασχέθηκε ενόσω ο δικαιούχος είχε ασφαλιστική ικανότητα.

Πιο συγκεκριμένα καταβάλλονται οι δαπάνες για τις συνεδρίες που πραγματοποιήθηκαν σε ημερομηνίες κατά τις οποίες ο δικαιούχος είχε ασφαλιστική ικανότητα και δεν αποζημιώνονται οι συνεδρίες που πραγματοποιήθηκαν σε ημερομηνίες που ο δικαιούχος δεν είχε ασφαλιστική ικανότητα.

Η μη ασφαλιστική κάλυψη κατά την εκτέλεση αποτελεί αιτία περικοπής, εκτός και αν το ασφαλιστικό ταμείο χορηγήσει αναδρομικά ασφαλιστική ικανότητα και καλύπτει ασφαλιστικά το χρονικό διάστημα εκτέλεσης των πράξεων.