Την διεθνώς αναγνωρισμένη και αποτελεσματική διαδικασία του κλινικού ελέγχου (Clinical Audit) προκειμένου να περιοριστούν οι κάθε είδους σπατάλες κατά τη συνεργασία του ΕΟΠΥΥ με τις ιδιωτικές κλινικές σε πρώτη φάση και εν συνεχεία και για την περιστολή των δαπανών στα δημόσια νοσοκομεία εξήγγειλε δω και μερικές μέρες ότι θα εφαρμόσει ο υπουργός υγείας κ. Αδωνης Γεωργιάδης. Ο υπουργός σημείωσε ότι στο πρώτο στάδιο της εφαρμογής θα ελεγχθούν οι ήδη τιμολογημένες από τις ιδιωτικές κλινικές δαπάνες του ΕΟΠΥΥ ώστε να επιτευχθεί μία μείωση της τάξης του 20% της υπέρβασης που έχει παρατηρηθεί στους πρώτους μήνες του έτους και εν συνεχεία θα εφαρμοστεί το clawback.
Όμως όπως αναφέρουν οι επικεφαλής της εταιρείας Accurate Health Auditing & Consulting κκ. Αθαν. Παπαμίχος και Σωτ. Παπασπυρόπουλος (δηλ. της μίας από τις δύο ελληνικές εταιρείες που έχουν ειδικευτεί σε αυτή τη δραστηριότητα), ο κανονισμός του ΕΟΠΥΥ ακόμη δεν προβλέπει την υιοθέτηση του clinical audit και δεν έχει ανακοινωθεί ούτε πότε θα αλλάξει ο κανονισμός ούτε ποια διαδικασία θα ακολουθηθεί ώστε να ανατεθεί σε κάποιον φορέα. Πάντως σημειώνεται πως η διαδικασία βρίσκεται στο σωστό δρόμο για το έλεγχο της δαπάνης και ακολουθεί τη διεθνή πρακτική την οποία εφαρμόζουν όλα τα προηγμένα συστήματα υγείας.
Σύμφωνα με την ενημέρωση προς του δημοσιογράφους των στελεχών της συγκεκριμένης εταιρείας ο κλινικός έλεγχος έχει ως στόχο την παροχή ποιοτικών υπηρεσιών υγείας σε λογικό κόστος μέσω του καθημερινού ιατρικού ελέγχου των περιστατικών σε ατομικό επίπεδο με τη χρήση προτύπων, διασφαλίζοντας την Ιατρική Αναγκαιότητα (Medical Necessity) και την Ιατρική Καταλληλότητα (Μedical Αppropriateness).
Στην Ελλάδα εφαρμόζεται την τελευταία 12ετία, μόνο όμως στον ιδιωτικό τομέα, με πολύ αξιόλογα αποτελέσματα κυρίως ως προς τον εξορθολογισμό του κόστους των υπηρεσιών υγείας είτε των εξωνοσοκομειακών είτε των νοσηλειών. Ξεκίνησε από τις ιδιωτικές Ασφαλιστικές Εταιρείες με σκοπό τον περιορισμό του υπέρογκου κόστους που κατέβαλαν για λήψη υπηρεσιών υγείας των ασφαλισμένων τους (έως 24% μείωση του κόστους ιατρικών εξόδων και έως 45% μείωση της μέσης διάρκειας νοσηλείας)
Οι συνολικές περικοπές εξόδων νοσηλείας ενώ αρχικά έφθαναν το 12 – 15% του ετήσιου κόστους νοσηλείας, σήμερα έχουν περιορισθεί στο 7-9% λόγω της συμμόρφωσης των Νοσοκομείων στην ελεγκτική διαδικασία. Να σημειωθεί ότι αυτές είναι οι μετρήσιμες περικοπές που προέρχονται κυρίως από τον έλεγχο της διάρκειας νοσηλείας και των ιατρικών εξετάσεων/ πράξεων και των αναλώσιμων και ειδικών υλικών.
Επιπλέον πρέπει κανείς να συνυπολογίσει και τις μη μετρήσιμες περικοπές (υπολογίζεται τουλάχιστον στο διπλάσιο του μετρήσιμου κόστους) που περιλαμβάνουν:
α) το κόστος των περιστατικών που φεύγουν από το Νοσοκομείο μετά την απόφαση του Ιατρείου, παρότι προσήλθαν για νοσηλεία,
β) το κόστος των παρατάσεων νοσηλείας που δεν γίνονται λόγω της άρνησης των ελεγκτών ιατρών να εγκρίνουν περαιτέρω νοσηλεία,
γ) το κόστος των εξετάσεων/ πράξεων που δεν γίνονται ύστερα από συνεννόηση των θεραπόντων ιατρών με τους ελεγκτές ιατρούς και
δ) το κόστος των εισαγωγών για διενέργεια εξετάσεων και μόνο, που δεν προσέρχονται πια λόγω της λειτουργίας του ελεγκτικού ιατρείου.
Ένα παράδειγμα όπου εξωτερικός ελεγκτικός μηχανισμός επέφερε άμεσες και σημαντικές μειώσεις στις νοσοκομειακές δαπάνες είναι η περίπτωση του Οργανισμού Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου (ΟΠΑΔ). Ο έλεγχος αφορούσε νοσηλείες παρελθόντων ετών σε ιδιωτικά νοσοκομεία. Σε έλεγχο 1.200 νοσηλειών, συνολικής αξίας 12,2 εκατ. ευρώ, το Ταμείο του Δημοσίου προσκόμισε οικονομικά οφέλη που υπερέβαιναν τα 2,1 εκατ. ευρω. Επρόκειτο για περικοπές της τάξης του 17,5% οι οποίες έγιναν αποδεκτές από όλα τα ιδιωτικά Νοσοκομεία που ελέγχθησαν. Εκτιμάται ότι τα αποτελέσματα θα μπορούσαν να είναι ακόμη πιο σημαντικά αν ο έλεγχος γινόταν σε πραγματικό χρόνο (real time audit) και όχι αναδρομικά.
Όλη η παραπάνω εμπειρία, με τα συγκεκριμένα αποτελέσματα, μπορεί σήμερα πια να μεταφερθεί άμεσα και εύκολα στον Δημόσιο Τομέα της Υγείας. Αναφέρουμε χαρακτηριστικά ότι σήμερα στο Δημόσιο τομέα η ΜΔΝ υπολογίζεται στις 5 – 6 ημέρες ενώ στον ιδιωτικό τομέα είναι μόλις 2 ημέρες. Σήμερα, ο ιδιωτικός τομέας ιατρικών ελεγκτικών υπηρεσιών στην Ελλάδα διαθέτει εξειδικευμένο και έμπειρο ιατρικό προσωπικό, μακρόχρονη διοικητική – διαχειριστική επάρκεια, πλήρως ανεπτυγμένα ηλεκτρονικά συστήματα με λογισμικό ειδικά δημιουργημένο γι’ αυτό το σκοπό, νοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή εμπειρία, γνώση της αγοράς και των τιμοκαταλόγων όλων των διαγνωστικών εξετάσεων και των ιατρικών πράξεων και αμοιβών.
Περιγραφή της Διαδικασίας που ακολουθείται στα ιδιωτικά Νοσοκομεία
Σε κάθε Νοσοκομείο το Ελεγκτικό Ιατρείο παρακολουθεί, για λογαριασμό της Ασφαλιστικής Εταιρείας, όλα τα περιστατικά τόσο κατά την εισαγωγή τους (προνοσηλευτικός έλεγχος) όσο και καθ’ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας τους (ενδονοσοκομειακός έλεγχος). Επίσης ελέγχεται η πληρότητα και η τεκμηρίωση του ιατρικού φακέλου τόσο κατά τη διάρκεια νοσηλείας όσο και την ημέρα του εξιτηρίου (ή την επομένη). Στη διαδικασία αυτή προβλέπεται επίσης η επικοινωνία ελεγκτού και θεράποντος ιατρού. Επίσης υπάρχει έλεγχος και του ελεγκτή ιατρού από τον Αρχίατρο της Ασφαλιστικής Εταιρείας ο οποίος μπορεί να του ζητήσει να τεκμηριώσει επιπλέον κάποια εισήγησή του.
Ο σκοπός του Ελεγκτικού Ιατρείου είναι να εξασφαλίσει ιατρικώς τεκμηριωμένη νοσηλεία για τον ασφαλισμένο και αποφυγή της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας. Στο πλαίσιο αυτό μπορεί να προβαίνει σε τεκμηριωμένη άρνηση πληρωμής εκ μέρους της Ασφαλιστικής εταιρείας είτε ολόκληρης της νοσηλείας είτε μέρους αυτής (με τη μορφή άρνησης πληρωμής είτε ημερών νοσηλείας είτε ιατρικών εξετάσεων ή και πράξεων). Η άρνηση έγκρισης ολόκληρης της νοσηλείας μπορεί να γίνει κατά τον προνοσηλευτικό έλεγχο ο οποίος αποσκοπεί στην βεβαίωση ή μη της αναγκαιότητας α) της εισαγωγής για νοσηλεία (και μιας καταρχήν εκτίμησης της διάρκειας νοσηλείας) και β) της διενέργειας όλων των ιατρικών εξετάσεων/ πράξεων που γραπτώς δηλώνει ότι επιθυμεί ο θεράπων ιατρός. Παρομοίως, ο ενδονοσοκομειακός έλεγχος επιβεβαιώνει ή όχι την αναγκαιότητα α) της μέχρι τότε διάρκειας και της συνέχισης της νοσηλείας και β) των ιατρικών εξετάσεων/ πράξεων που ήδη έγιναν στο νοσοκομείο.
Κατά το εξιτήριο του ασθενούς, ο έλεγχος εκ νέου του ιατρικού του φακέλου αλλά και ο λεπτομερής έλεγχος του Τιμολογίου της νοσηλείας του (Medical Bill Audit), προτού αυτό σταλεί για πληρωμή στην Ασφαλιστική εταιρεία, έχει ως σκοπό την οριστική τεκμηρίωση των αρνήσεων πληρωμών, την εξέταση τυχόν επανειλημμένων χρεώσεων εξετάσεων, πράξεων ή υλικών και την τελική εισήγηση πληρωμής προς την Ασφαλιστική εταιρεία. Η διαχείριση του ιατρικού φακέλου γίνεται σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία περί προστασίας των προσωπικών δεδομένων.
Κατά τη διάρκεια όλης αυτής της ελεγκτικής διαδικασίας, οι ελεγκτές ιατροί αποστέλλουν προς την Ασφαλιστική εταιρία τις ιατρικές τους πραγματογνωμοσύνες οι οποίες αφορούν την τεκμηρίωση της νοσηλείας και των εκτελουμένων διαγνωστικών εξετάσεων και θεραπευτικών πράξεων. Το Ελεγκτικό Ιατρείο λειτουργεί 100% ηλεκτρονικά (paperless). Δηλαδή όλα τα παραστατικά του ιατρικού φακέλου του ασθενούς είτε είναι σε ηλεκτρονική μορφή εξ’ αρχής είτε σαρώνονται σε ηλεκτρονική μορφή και αποθηκεύονται σε ψηφιακά μέσα.
Οι διαφορετικές εκτιμήσεις που προκύπτουν μεταξύ των ελεγκτών ιατρών του ιατρείου και των θεραπόντων ιατρών του νοσοκομείου, παραπέμπονται σε ειδική μικτή Επιτροπή Διαιτησίας η οποία συνεδριάζει σε τακτά χρονικά διαστήματα και αποφασίζει ομόφωνα.
