Το ερώτημα σχετικά με την επιστημονικότητα της κλινικής ιατρικής έχει, κατά καιρούς, διατυπωθεί – με άλλοτε άλλη μορφή – και έχει επιχειρηθεί να απαντηθεί με διάφορους τρόπους. Η εγκυρότητα αυτών των απαντήσεων είναι σχετική δεδομένου ότι στο ζήτημα αυτό εμπλέκονται και αντιπαρατίθενται προβληματισμοί και αντιλήψεις οι οποίες σχετίζονται με επιστημολογικές, φιλοσοφικές, πολιτικές και ιδεολογικές παραμέτρους.
Η κυρίαρχη άποψη τείνει στη διαμόρφωση της θέσης ότι η κλινική ιατρική σύμφωνα με τη θεμελιώδη σύσταση του κλασικού “βιοϊατρικού υποδείγματος”, είναι “αντικειμενική” και “επιστημονική”. Ωστόσο, η θέση αυτή εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο προβληματισμού, αμφισβήτησης και αντιπαράθεσης και να απασχολεί ευρέως την επιστημονική κοινότητα. Παρά το γεγονός οτι αυτή υποστηρίζεται σε μεγάλο βαθμό από το συλλογικό ιατρικό μονοπώλιο και επέχει -εν τίνι μέτρω- θέση “παραδείγματος”, κατά την έννοια την οποία αποδίδει σε αυτήν ο κορυφαίος διανοητής στο πεδίο της επιστημολογίας Thomas Kuhn.
Ένα από τα σημαντικότερα ερωτήματα, τα οποία τίθενται διαχρονικά, αφορά στην “επιστημονική αντικειμενικότητα” την οποία ακολουθεί η επιστήμη. Σ’ αυτή την εξέλιξη εδράζεται η ανάπτυξη του θεμελιώδους επιστημολογικού ερωτήματος, δηλαδή σε ποιο βαθμό η κλινική ιατρική είναι “επιστημονική” και “αντικειμενική” και συνιστά μια πραγματική επιστήμη. Η οποία συγκροτείται από ένα σύνολο αρχών και μεθόδων επί των οποίων θεμελιώνεται η επιστημονική αλήθεια και μια θεωρία ανθεκτική στον εμπειρικό έλεγχο.
Το ζήτημα αυτό δεν έχει μόνον θεωρητική σημασία αλλά και “πρακτικές” επιπτώσεις, οι οποίες σχετίζονται με τη κατανομή της ισχύος και τη διάθεση των σπάνιων πόρων στη “βιομηχανία ιατρικής περίθαλψης”. Ως εκ τούτου εμπεριέχει πλήθος “δόλιων” πεποιθήσεων, οι οποίες επί του εδάφους της “επιστημονικότητας” και της “αντικειμενικότητας” της ιατρικής, διευκολύνει την ταύτιση του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος με το κλασικό “βιοϊατρικό υπόδειγμα” άσκησης της κλινικής πρακτικής.
Ο έλεγχος της (ιατρικής) αποτελεσματικότητας, έννοιας την οποία εισήγαγε ο Archibald Cochrane (θεμελιωτής των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμασιών και της τεκμηριωμένης ιατρικής) δεν οδηγεί αναγκαστικά στην επικύρωση της επιστημονικής αλήθειας. Είναι βεβαίως μια παρέμβαση η οποία συγκροτείται από λογικές και εμπειρικά έγκυρες προτάσεις -υπό την αίρεση του κριτηρίου της διαψευσιμότητας του Karl Popper- οι οποίες έχουν μερικώς επιβληθεί στην κλινική ιατρική κυρίως μετά τον δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο. Εξίσου το κριτήριο της αποτελεσματικότητας δεν μπορεί να χρησιμοποιείται ως κριτήριο επικύρωσης της επιστημονικότητας της κλινικής ιατρικής, αλλά ως διαδικασία ελέγχου των καλών πρακτικών για τη βελτίωση της φυσικής πορείας της νόσου και την προαγωγή της υγείας του πληθυσμού. Κατά βάση, η μεθοδολογία στην ιατρική είναι μάλλον πολυδιάστατη, πολυεπιστημονική και αντιφατική και δεν συνιστά κατά βάση επιστημονική θεωρία.
Ιστορικά, η αιτιολόγηση στην κλινική ιατρική, λόγω του δανεισμού εργαλείων για τη πειραματική διαδικασία και επιβεβαίωση από τις φυσικές επιστήμες, επικεντρώνεται στους βιολογικούς και παθολογοοανατομικούς μηχανισμούς στην προσπάθεια της ανεύρεσης και συνεπώς της άρσης των παθολογοφυσιολογικών αιτίων οι οποίες ενοχοποιούνται για την εμφάνιση της νόσου. Η αφετηρία αυτή, μολονότι, δίδει ιδιαίτερα καινοτόμα αποτελέσματα στον έλεγχο της νόσου, έχει πολλές παράπλευρες επιπτώσεις, εκ των οποίων η διαμόρφωση της αντίληψης ότι η εμφάνιση κάθε νοσήματος σχετίζεται με ένα αίτιο το οποίο λειτουργεί ως μηχανισμός για την εμφάνιση της νόσου.
Ωστόσο, στην περίπτωση της κλινικής ιατρικής αμφισβητείται η δυνατότητα εφαρμογής της, καθώς με την “ντετερμινιστική” απλούστευση την οποία επιχειρεί συσκοτίζει την πραγματική φύση των φαινομένων της υγείας και της νόσου και αποκρύπτει τις ευρύτερες κοινωνικές συνιστώσες της καθώς επίσης και τους κοινωνικούς, οικονομικούς και περιβαλλοντικούς προσδιοριστές της υγείας.
Παράλληλα, η κλινική ιατρική διαπραγματεύεται διαδικασίες οι οποίες έχουν ερείσματα κοινωνικού, βιολογικού ή μικτού χαρακτήρα, με αποτέλεσμα το συνδυασμό της πειραματικής ντετερμινιστικής λογικής και της πιθανολογικής λογικής μέσω του στοχαστικού υποδείγματος. Η κύρια προβληματική του “βιοϊατρικού υποδείγματος” συνίσταται στο ότι επικεντρώνεται σχεδόν αποκλειστικά στις βιολογικές δυσλειτουργίες. Συνεπώς τα αιτιολογικά υποδείγματα θεμελίωσης της διάγνωσης αποτελούν μάλλον αναλυτικές οδηγίες για την επιλογή κρίσιμων πλευρών του παθογενετικού μηχανισμού, παρά μια αυστηρή ανίχνευση των ίδιων των αιτιολογικών παραγόντων.
Από την άλλη πλευρά ως καίρια θεραπεία, θεωρείται αυτή η οποία απαντά στον αιτιολογικό παράγοντα και ούτως εχόντων των πραγμάτων οι θεραπευτικές πράξεις στην πλειοψηφία τους, έχουν ως στόχο την άρση ή τη μείωση της επίδρασης του παθογενετικού παράγοντα.
Σύμφωνα, λοιπόν, με το υπόδειγμα αυτό, οι γιατροί ταξινομούν τις εκδηλώσεις της νόσου και τα προβλήματα ενός ασθενή σε μία συγκεκριμένη ασθένεια μέσω ενδελεχούς παρατήρησης. Η νόσος περιορίζεται σε μοναδικές παθολογοφυσιολογικές δυσλειτουργίες οι οποίες μπορούν λογικά να συνδεθούν με τα σημεία και τα συμπτώματα τα οποία εμφανίζει ο ασθενής. Το “βιοϊατρικό υπόδειγμα” επεκτείνει αποφασιστικά τον επιστημονικό αναγωγισμό στην ιατρική πράξη. Η έμφαση η οποία αποδίδεται στη λογική αιτιολογία αντανακλά την υπόθεση ότι η ιατρική διάγνωση είναι ανάλογη με το υποθετικο-αφαιρετικό υπόδειγμα επίλυσης των επιστημονικών προβλημάτων. Η εστίαση στο παθολογοανατομικό και ανατομικό υπόβαθρο της διάγνωσης αναδεικνύει την προτεραιότητα στην παρατήρηση του παθολογοανατομικού μηχανισμού για την απόκτηση της οριστικής ιατρικής γνώσης.
Όμως η πιθανοκρατική έννοια της αιτιότητας ως πραγματιστική προσέγγιση εισάγει την πολυπαραγοντικότητα ως ανταπάντηση στο “βιοϊατρικό υπόδειγμα” της κλινικής ιατρικής, όπου δίνεται η δυνατότητα επεξήγησης του τρόπου με τον οποίο διαφορετικές αιτίες μπορεί να εμφανίζουν διαφορετικό βαθμό επίδρασης, όπου κάθε αιτία συνεισφέρει στην αύξηση της πιθανότητας του αποτελέσματος. Επιπροσθέτως και σύμφωνα με την κοινωνική προσέγγιση, οι κοινές διαπιστώσεις ότι η υγεία σχετίζεται με τις συνθήκες του κοινωνικού και οικονομικού περιβάλλοντος, δημιουργούν μια νέα αντίληψη, η οποία εκφράζεται στο πεδίο της πολιτικής δράσης και παρέμβασης, ούτως ώστε οι περισσότερες κυβερνήσεις να λαμβάνουν τα πρώτα μέτρα για την δημόσια υγεία, τα οποία συμβάλλουν στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού. Το υπόδειγμα του Rudolf Virchow, καθως επίσης οι αναφορές του Edwin Chadwick και του Friedrich Engels, έχουν κοινωνικές και οικονομικές συνιστώσες, εισάγουν την έννοια της δημόσιας υγείας, παράγουν ιδεολογικά σχήματα και παρακινούν σε πολιτικές δραστηριότητες.
Δεδομένου ότι, η αιτιολόγηση στην ιατρική δεν είναι ευθέως αναπαράξιμη ούτε μέσω των πιθανολογικών σχέσεων ούτε μέσω των σχέσεων των φυσικών μηχανισμών, η αιτιολογική σχέση οφείλει να ερμηνεύεται ως ένα λογικός συμπερασματικός χάρτης, ο οποίος επιβεβαιώνει την εγκυρότητα των αιτιολογικών ισχυρισμών μέσω οδηγιών. Η επιστημολογική προσέγγιση της κλινικής ιατρικής αποτελεί ιδιάζουσας σημασίας ζήτημα το οποίο άπτεται, πέραν της ιστορικής προέλευσης των ιδεών και της ιατρικής έρευνας, στην καθημερινή κλινική πράξη μέσω των προγνωστικών, ελεγκτικών και διαγνωστικών διαδικασιών.
Εν κατακλείδι, η επιστήμη συγκροτείται απο μία σειρά, μια ακολουθία λογικών και αληθών προτάσεων, οι οποίες ανθίσταται στις απόπειρες διάψευσής τους και δύνανται επίσης να αναχθούν σε μια θεωρία. Υπό το πρίσμα αυτό η κλινική ιατρική συνιστά μάλλον ένα “βιοψυχοκοινωνικό εγχείρημα” διαχείρισης των προβλημάτων της υγείας και της νόσου το οποίο δεν αποσκοπεί στην ανεύρεση της αλήθειας, αλλά εδράζεται σε επιστημονικά δεδομένα για τη θεραπεία των νοσημάτων την ανακούφιση του ανθρώπινου πόνου και τη διατήρηση και βελτίωση της υγείας. Ενώ βασίζεται σε επιστημονικά δεδομένα δεν δύναται να αναχθεί σε μία επιστημονική θεωρία. Υπό το πρίσμα αυτό η κλινική έρευνα και η έρευνα υπηρεσιών υγείας συγκροτεί ένα διεπιστημονικό πεδίο ελέγχου και προσδιορισμού των ορίων της γνώσης διαμέσου μιας εικαζόμενης ή “σιωπηρής” θεωρίας και της απόπειρας πραξεολογικής ανάκτησης αυτής.
Η αλήθεια είναι οτι πολλάκις όπισθεν των “αθώων” ερωτημάτων καραδοκούν “δόλιες” πεποιθήσεις και προς τούτο το ερώτημα για την επιστημονικότητα της κλινικής ιατρικής παραπέμπει στο πεδίο ελέγχου της γνώσης και της ισχύος δηλαδή συνιστά ενα ζήτημα εξουσίας.
*Το κείμενο αυτό αποτελεί απόσπασμα παρουσίασης με τίτλο, “Η επιστημονικότητα της κλινικής ιατρικής: “δόλιες” πεποιθήσεις και “αθώα” ερωτήματα”, στο Σχολείο Μεθοδολογίας Έρευνας στη Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, το οποίο έγινε με πρωτοβουλία του Κέντρου Υγείας Νέας Καλλικράτειας και την υποστήριξη της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής, στις 21-23 Οκτωβρίου 2016.
