Υπάρχει «δίκαιη τιμή» της τεχνολογίας; Ποια είναι και ποια η σχέση με την πραγματική αξία της; Η Ελλάδα ανακαλύπτει σταδιακά μια διαδικασία αξιολόγησης που στο εξωτερικό διαπερνά τα συστήματα υγείας εδώ και δεκαετίες. Για την διαδικασία της Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας και τα πολλαπλά οφέλη που αποφέρει, μιλά στο healthview.gr ο Κώστας Αθανασάκης, Επίκουρος Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας και Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας στο Τμήμα Πολιτικών Δημόσιας Υγείας, Πανεπιστήμιο Δυτ. Αττικής. Ο ίδιος, επίσης, ως μέλος της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών απαντά σε ερωτήματα για την πανδημία και για τον αντιεμβολιαστικό λόγο στην εποχή της πανδημίας COVID-19.
Τι θα λέγατε ότι σημαίνει η αξιολόγηση τεχνολογιών υγείας για τους μη ειδικούς και τι όφελος φέρνει;
Η έννοια της Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας βρέθηκε στο προσκήνιο του δημόσιου διαλόγου για την υγεία στην Ελλάδα μόλις τα τελευταία χρόνια – σε αντίθεση με την υπόλοιπη Ευρώπη όπου η ΑΤΥ αποτελεί μια ουσιαστική ρυθμιστική διαδικασία των συστημάτων υγείας εδώ και δεκαετίες, πια. Ως εκ τούτου, η σημασία της αλλά και η πρακτική της λειτουργία δεν είναι επαρκώς κατανοητή. Για να το πούμε όσο πιο απλά γίνεται: Η Αξιολόγηση Τεχνολογιών Υγείας στην πραγματικότητα είναι μια δομημένη διαδικασία, με την οποία μπορούμε να λαμβάνουμε αποφάσεις και να διαχειριζόμαστε με διαφάνεια τους πόρους στο σύστημα υγείας – και, κυρίως, τους πόρους που έχουν να κάνουν με την τεχνολογία υγείας. Τα περισσότερα κράτη στην Ευρώπη σήμερα χρησιμοποιούν την ΑΤΥ προκειμένου να αποφασίζουν για το αν θα αποζημιώνουν ή όχι μια τεχνολογία υγείας (νεοεισερχόμενη ή ήδη υπάρχουσα), για το ποια είναι η «δίκαιη τιμή» της τεχνολογίας αυτής καθώς και για το ποια θα μπορούσε να είναι η βέλτιστη θέση της υπό εξέταση τεχνολογίας στον κλινικό αλγόριθμο (στα πρωτόκολλα, δηλαδή). Το όφελος από τη χρήση των διαδικασιών ΑΤΥ εστιάζει στη διασφάλιση της κλινικής αποτελεσματικότητας, της οικονομικής αποδοτικότητας αλλά και της ισότητας των πολιτών στην πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας.
Δίνεται έμφαση στη διαφάνεια…
Σαφώς. Οι διαδικασίες της ΑΤΥ στην Ευρώπη –αλλά και στον υπόλοιπο κόσμο– δομήθηκαν με τέτοιο τρόπο ώστε να διασφαλίζεται η διαφάνεια, το «γιατί» και το «πώς» δηλαδή μιας απόφασης για την αποζημίωση ή μη μιας τεχνολογίας, για παράδειγμα και η κοινωνική λογοδοσία των ληπτών της απόφασης. Η νέα τάση στα συστήματα ΑΤΥ είναι η ισχυροποίηση των τρόπων με τον οποίο μπορεί να διασφαλιστεί η παραγωγική διαβούλευση κατά τη διαδικασία της ΑΤΥ, με συμπεριληπτικότητα και συμμετοχή όλων των εμπλεκομένων μερών. Ο λόγος για τον οποίο συμβαίνει αυτό, είναι απλός: η ΑΤΥ κατά κανόνα κάνει συστάσεις για τη χρήση των πόρων (τα «λεφτά») της κοινωνικής ασφάλισης: και τα «λεφτά» της κοινωνικής ασφάλισης έχουν έναν πολύ ιδιαίτερο χαρακτήρα: ανήκουν σε όλους μας αλλά, ταυτόχρονα, και σε κανέναν προσωπικά. Συνεπώς, αυτοί που έχουν αναλάβει τη διαχείριση αυτών των χρημάτων οφείλουν «να δίνουν λογαριασμό». Η μορφή και ο χαρακτήρας που έχουν τα συστήματα ΑΤΥ σήμερα, ανταποκρίνονται (και) σε αυτή την κοινωνική ανάγκη για διαφάνεια.
Μήπως μας μπερδεύει λίγο η χρήση της λέξης τεχνολογία;
Όταν μιλάμε για τεχνολογίες υγείας μιλάμε για όλου του τύπου τα θεραπευτικά μέσα και τις παρεμβάσεις που έχουμε στη διάθεσή μας. Δηλαδή τα φάρμακα, τις συσκευές, τα διαγνωστικά και τις τεχνικές και γενικά όλες τις υπηρεσίες που χρησιμοποιούνται στον τομέα της υγείας και στην κλινική πρακτική.
Άρα η αξιολόγηση τεχνολογιών είναι μια διαδικασία λήψης αποφάσεων…
Η ΑΤΥ στην πραγματικότητα είναι –ή θα πρέπει να είναι– μια από τις κορυφαίες, συμβολικά, διαδικασίες λήψης των αποφάσεων στον τομέα υγείας. Μην ξεχνάμε, η τεχνολογία υγείας είναι, ταυτόχρονα, ο βασικός καθοριστής του προσδόκιμου επιβίωσης στους πληθυσμούς των ανεπτυγμένων κοινωνιών αλλά και ο βασικός καθοριστής της αύξησης της δαπάνης υγείας. Η σύγχρονη ΑΤΥ καλείται να λάβει αποφάσεις μέσω μιας εργώδους και μεθοδολογικά στιβαρής διαδικασίας, όπου αξιολογούνται δεδομένα (κλινικά, οικονομικά, επιδημιολογικά κλπ.) αλλά και προτιμήσεις του πληθυσμού σχετικά με τη διάθεση ή μη των τεχνολογιών υγείας (π.χ. στοιχεία που έχουν να κάνουν με την ηθική, τη δεοντολογία και την ισότητα στην πρόσβαση). Δεν είναι υπερβολή να πω ότι η ποιότητα των αποφάσεων της ΑΤΥ σε ένα σύστημα υγείας είναι μια καλή ένδειξη της εν γένει ποιότητας του συστήματος, και της στάσης του, σε όρους λογοδοσίας, απέναντι στον πληθυσμό ευθύνης του. Όπως επίσης, δεν είναι υπερβολή να πούμε πως ένα σύγχρονο σύστημα αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας, με τα χαρακτηριστικά που αναφέραμε, μπορεί να αποτελέσει τον οδηγό ή το παράδειγμα, αν θέλετε, για το πώς πρέπει να λαμβάνονται γενικότερα οι αποφάσεις στο σύστημα υγείας.
Στο τέλος της ημέρας, αυτό που μετράμε δηλαδή είναι ο λόγος του κόστους προς το όφελος, έτσι δεν είναι;
Όχι, μετράμε κάτι το οποίο είναι πολύ περισσότερο από αυτό. Μην ξεχνάμε ότι έχουμε να κάνουμε με αποφάσεις κατανομής των πόρων υγείας, οι οποίες έχουν μέσα τους και θετικά και κανονιστικά στοιχεία. Για παράδειγμα, ένα ισχυρό κανονιστικό στοιχείο είναι η διασφάλιση της ευχέρειας στην πρόσβαση δηλαδή για παράδειγμα να μην αντιμετωπίζουν οι χρήστες δυσανάλογα εμπόδια στην πρόσβαση στις διαθέσιμες τεχνολογίες υγείας στο σύστημα, καθώς και η διασφάλιση της ισότητας στην πρόσβαση. Δηλαδή αυτό το οποίο θα καταστήσουμε διαθέσιμο (δηλ. θα το αποζημιώσουμε) να είναι διαθέσιμο για όλους τους πολίτες της χώρας. Στο πλαίσιο της ΑΤΥ αυτό που μετράει είναι η αξία και όχι η τιμή. Η τιμή και η αξία είναι δύο διαφορετικά πράγματα. Δηλαδή πολλές φορές έχουμε δει, στο πλαίσιο της αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας, να αποζημιώνονται τεχνολογίες οι οποίες φαντάζουν πάρα πολύ ακριβές, αν τις δει κανείς μονομερώς ως προς την τιμή – όμως, σε όρους αξίας, ακόμα και υπό τη στενή οπτική της σχέσης κόστους-οφέλους, οι τεχνολογίες αυτές μπορεί να αλλάζουν τις ζωές των ανθρώπων, ιδίως αυτών με σοβαρά προβλήματα υγείας. Αυτού του τύπου οι τεχνολογίες είναι «επενδύσεις» για το σύστημα υγείας και η διαδικασία που μπορεί να τις «διακρίνει» ανάμεσα στο σύνολο των νεο-εισερχόμενων τεχνολογιών, είναι, βεβαίως, η ΑΤΥ.
Αυτή την έννοια της αξίας, οι διάφοροι stakeholders, είτε είναι ασθενείς, είτε η ιατρική κοινότητα, είτε η πολιτεία που έχει την ευθύνη των αποφάσεων, την κατανοούν;
Το κάθε εμπλεκόμενο μέρος αναζητεί μια δική του διάσταση της αξίας – και αυτό είναι φυσιολογικό, ορθολογικό και αποδεκτό. Οι διαστάσεις της αξίας είναι λογικό να μην είναι πάντα οι ίδιες. Ή να το πω αλλιώς, οι διαστάσεις των επιδιώξεων μπορεί να μην είναι πάντα οι ίδιες. Η Αξιολόγηση των Τεχνολογιών Υγείας προσπαθεί να συγκεράσει ακριβώς αυτό. Δηλαδή να φτάσει σ’ ένα σημείο όπου η απόφαση είναι αμοιβαία αποδεκτή από όλους τους εμπλεκόμενους. Άρα λοιπόν να ανταποκρίνεται στις αξίες τις οποίες θέτουν οι stakeholders, ή, καλύτερα, στην έννοια της αξίας την οποία θέτουν. Να διευκρινίσω ότι οι Οργανισμοί Αξιολόγησης Τεχνολογίας Υγείας συνήθως παράγουν συστάσεις προς όσους παίρνουν αποφάσεις. Σε κάποιες περιπτώσεις, όπως πχ. στην περίπτωση των συστάσεων του NICE, είναι ισχυρότερες και από αποφάσεις, λόγω του κύρους και της αξιοπιστίας του εκάστοτε Οργανισμού – και αυτό είναι μια απόδειξη του πόσο σημαντικό είναι η ΑΤΥ να συνοδεύεται από μια αξιόπιστη και επιστημονικά αποδεκτή διαδικασία.
Είναι πάλι αυτό που είπατε πριν, άλλο η τιμή άλλο η αξία;
Αυτό είναι μια πολύ μεγάλη παραδοχή από την οποία πρέπει να ξεκινήσουμε. Αν ξεκινήσει κανείς από αυτό και το κατανοήσει, ο δρόμος για την Αξιολόγηση Τεχνολογιών Υγείας θα είναι πλέον ανοικτός…
Να πάμε και στην ιδιότητα που έχετε ως μέλος της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών. Φαίνεται ότι στην Ελλάδα τα στοιχεία δείχνουν ότι ενώ υπάρχει μία αρκετά υψηλή αποδοχή για τα κλασικά εμβόλια, έχουμε πλέον και ένα ισχυρό αντιεμβολιαστικό κίνημα. Πώς συγκεράζονται αυτά τα δύο;
Είναι πολύ παράδοξο αυτό. Οι Έλληνες είναι διαχρονικά μεταξύ των πρωταθλητών στους εμβολιασμούς στα παιδιά… έχουμε ένα από τα υψηλότερα ποσοστά συμμετοχής στα βασικά εμβόλια της παιδικής ηλικίας στην Ευρώπη – ενώ τα τελευταία χρόνια αρχίζουμε και σημειώνουμε υψηλά ποσοστά και στα βασικά εμβόλια των ενηλίκων. Η εμβολιαστική αυτή κληρονομία μας έχει βοηθήσει πάρα πολύ ως χώρα και αποτέλεσε (και αποτελεί) μια σοβαρή κοινωνική επένδυση – μην ξεχνάμε ότι η Ελλάδα διαθέτει ίσως το πληρέστερο εμβολιαστικό πρόγραμμα από πλευράς πρόσβασης στην Ευρώπη. Παράλληλα βρισκόμαστε στην πρώτη θέση -μαζί με τους Κύπριους- στην πεποίθηση ότι οι εμβολιασμοί είναι η βασική αιτία εκρίζωσης σοβαρών νοσημάτων κατά το παρελθόν. Στην Ελλάδα αντιεμβολιαστικό κίνημα με την έννοια που το γνωρίζουμε στην προ Covid εποχή δεν υπήρξε ποτέ. Δεν λέω ότι δεν υπήρξαν αντιεμβολιαστές – αλλά δεν υπήρξε «κίνημα» υπό την έννοια μιας μαζικής συστράτευσης απέναντι στα κλασικά εμβόλια. Ο -περιορισμένης έκτασης και έλλειψης στοιχειώδους σοβαρότητας- αντιεμβολιαστικός λόγος που είδαμε στην εποχή της πανδημίας έχει να κάνει, πιθανότατα, με την μορφή και την τροπή που πήρε η δημόσια συζήτηση στο ζήτημα αυτό, για λόγους που σίγουρα δεν έχουν να κάνουν με την επιστήμη και για τους οποίους όποια εικασία και εάν κάνω μπορεί και να είναι λάθος…
… Δεν πρέπει όμως να ξεχνάμε ότι η μεγάλη πλειονότητα των συμπολιτών μας, με κατανοητές ενδεχομένως αμφιβολίες απέναντι στο καινούργιο, προσήλθε στον εμβολιασμό και προστατεύθηκε αποτελεσματικά απέναντι σε μια εξαιρετικά σοβαρή απειλή.
Προσφάτως είχατε κάνει και μια μελέτη για το κόστος της πανδημίας. Ποιο ήταν αυτό;
Η πανδημία δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι πέρα από σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας και επιπέδου υγείας είναι και ένα διασπαστικό κοινωνικό φαινόμενο. Αυτό επηρεάζει προφανώς τις συμπεριφορές, προφανώς την οικονομία και βεβαίως μεταξύ άλλων εναποθέτει και ένα βάρος στο σύστημα Υγείας. Αυτό το οποίο εμείς εκτιμήσαμε, ήταν ακριβώς το βάρος για το ΕΣΥ, τα δύο πρώτα χρόνια, δηλαδή μέχρι τον Δεκέμβριο του 21 όπου είδαμε ότι σε όλους τους όγκους νοσηλειών και ελέγχων αυτό ανέρχεται περίπου στα 1,7 δισεκατομμύρια.
Μιλάμε μόνο για το κόστος στο επίπεδο της υγείας έτσι; Δηλαδή νοσηλείες, θεραπείες, τεστ, όλα αυτά…
Ακριβώς. Είναι το λεγόμενο άμεσο υγειονομικό κόστος.
Περιλαμβάνει και τα εμβόλια;
Όχι, είναι χωρίς τα εμβόλια, αλλά προσωπικά τα εμβόλια θέλω να τα θεωρώ επένδυση όχι κόστος. Επίσης τα εμβόλια, διαφέρουν από άλλες ευρείας χρήσης τεχνολογίες υγείας, όπως πχ. τα φάρμακα. Κι αυτό γιατί τα εμβόλια και ειδικότερα τα εμβολιαστικά προγράμματα αποτελούν ουσιαστικά ένα δημόσιο αγαθό, μια «κοινωνική υποδομή» που επιβάλλεται να προσφέρει η πολιτεία, όπως είναι η εκπαίδευση και η ασφάλεια, οπότε πρέπει να θεωρούνται -και είναι- απαραίτητα. Χωρίς βεβαίως αυτό να σημαίνει ότι δεν πρέπει να προσπαθούμε να επιτύχουμε την αποδοτικότητα στα εμβολιαστικά προγράμματα – το αντίθετο!
Υπάρχουν νεότερα από το πεδίο των πολιτικών υγείας από το διεθνές περιβάλλον;
Υπάρχουν και μάλιστα είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσες! Συμμετέχουμε ως Ελλάδα σ’ ένα Ευρωπαϊκό project για το μέλλον των συστημάτων υγείας – στο Partnership for Health System Sustainability and Resilience (PHSSR), όπου προσπαθούμε να δούμε με ποιον τρόπο θα διασφαλιστεί η βιωσιμότητα και η ανθεκτικότητα των συστημάτων υγείας στο δύσκολο μέλλον που έρχεται. Θα μιλήσουμε γι’ αυτό πολύ σύντομα.
Βάννα Κεκάτου
