1) Οι προτάσεις του ΠΙΣ: Κεραυνός εν αιθρία, «προμελετημένο έγκλημα», ή μία πραγματιστική (φιλελεύθερη) διέξοδος, από τα συσσωρευμένα προβλήματα;
Καταρχήν είναι θετικής σημασίας το γεγονός ότι ένα κορυφαίο όργανο εκπροσώπησης του ιατρικού σώματος παρεμβαίνει. Σε ζητήματα που υπερβαίνουν τις επαγγελματικές διεκδικήσεις.
Επίσης, θετική εξέλιξη αποτελεί η συγκρότηση, από μέρους του ΠΙΣ, του Επιστημονικού Ινστιτούτου Ερευνών-ΠΙΣ. Αλλά και η προσπάθεια να δοθεί επιστημονικό περίβλημα στην διατύπωση προτάσεων για τα επαγγελματικά θέματα των γιατρών. Καθώς επίσης και σε αυτά που αφορούν στα προβλήματα του υγειονομικού τομέα γενικότερα.
Η παρούσα παρέμβαση του ΠΙΣ αποπειράται να διατυπώσει μια σειρά προτάσεων πολιτικής υγείας. Η προσπάθεια, παρά την μερική επιτυχία της στην επιλογή των επιμέρους θεμάτων και την απόπειρα υιοθέτησης μιας πλέον σύγχρονης τεχνικής γλώσσας πάσχει σε αρκετά σημεία. Ως προς την επιστημονική τεκμηρίωση και την αναγκαία πολιτική και κοινωνική αναφορά.
Επειδή σε μια σειρά θεμάτων που έχουν υψηλό ενδιαφέρον και αποτελούν ενδεχομένως προτεραιότητες της πολιτικής υγείας υποκρύπτεται η προσπάθεια ενίσχυσης της θέσης του ιατρικού συλλογικού μονοπωλίου. Πράγμα το οποίο μειώνει την ίδια την πρόταση και της αποστερεί την αναγκαία πολιτική και κοινωνική νομιμοποίηση.
Συνεπώς δεν πρόκειται για μια «φιλελεύθερη» πρόταση που αποσκοπεί σε βαθιές μεταρρυθμίσεις. Εμπεριέχει σε μερικές περιπτώσεις θέσεις ενδιαφέροντος που έχουν παραγωγικό χαρακτήρα. Ταυτοχρόνως συνοδεύεται και από άλλες που υπηρετούν σχεδόν αποκλειστικά επαγγελματικές επιδιώξεις.
Συμπερασματικά: πρόκειται για την έκθεση μιας σειράς προτάσεων που έχουν ενδιαφέρον για να συζητηθούν. Είναι προφανές ότι δεν συγκροτούν ένα πρόγραμμα διαρθρωτικών αλλαγών και ακόμη περισσότερο μια «φιλελεύθερη» πρόταση παλινδρόμησης όπως της καταλογίζουν οι επικριτές της.
Το αίτημα για «μεταρρύθμιση παντού» εξακολουθεί να είναι το κύριο ζητούμενο στον υγειονομικό τομέα.
2) Τελεί εν κινδύνω ο δημόσιος χαρακτήρας του συστήματος υγείας μας, με τις συγκεκριμένες προτάσεις;
Προφανώς οι προτεινόμενες αλλαγές δεν αφορούν ως όφειλαν στη κοινωνική φύση και τον δημόσιο χαρακτήρα του υγειονομικού τομέα. Πράγμα που σχετίζεται με το θεμελιώδες κριτήριο: «ποιος πληρώνει τη στιγμή της ανταλλαγής. Αυτό το ερώτημα δεν τίθεται σε επανεξέταση.
Ως εκ τούτου το ζήτημα του δημόσιου χαρακτήρα του συστήματος υγείας εξακολουθεί να υπάρχει. Κυρίως από το υφιστάμενο status quo. Που εντοπίζεται στην «αδύναμη» πλευρά της ασφάλισης και της χρηματοδότησης των υγειονομικών υπηρεσιών αλλά και στην «μονοπωλιακή» οργάνωση της προσφοράς που χαρακτηρίζουν τη σημερινή κατάσταση.
Οι προτεινόμενες αλλαγές συνιστούν εναλλακτικές εκδοχές στο μάνατζμεντ που ενδεχομένως να συμβάλλουν θετικά στη λειτουργία του συστήματος υγείας. Δεν αποτελούν πολιτικές ή ιδεολογικές θέσεις όπως λανθασμένα πολλοί τους αποδίδουν.
Βεβαίως εντοπίζονται και διατυπώσεις οι οποίες υπό το πρόσχημα του διοικητικού εκσυγχρονισμού και της επιχειρησιακής ευελιξίας αποσκοπούν στην αποκόμιση επαγγελματικού οφέλους για το ιατρικό σώμα. Ανεξαρτήτως των άλλων διαστάσεων που μπορεί να έχουν οι προτάσεις αυτές εμφανίζουν προβλήματα συνοχής. Όπως για παράδειγμα το γεγονός ότι η σωστή προσέγγιση του «Ανοικτού Νοσοκομείου» που εκφυλίζεται υπό τη μορφή της ραγδαίας εισροής ιδιωτών γιατρών στα δημόσια νοσοκομεία. Πράγμα που οδηγεί στην ρευστοποίηση της κλινικής ιεραρχίας και στην υπονόμευση της ευκταίας ένταξης, «με πρόγραμμα» των γιατρών του ιδιωτικού τομέα στο δημόσιο υγειονομικό σύστημα.
Ακόμη επισημαίνονται αντιφάσεις και αλληλοαναιρέσεις όπως η προσέγγιση για τη μετατροπή των νοσοκομείων σε «αποκεντρωμένα» ΝΠΙΔ, που ακυρώνεται από την πρόταση για τη συγκρότηση ενός «συγκεντρωτικού» φορέα του, ΕΣΥ-ΝΠΔΔ.
Με την έννοια αυτή, δεν πρόκειται για μια «φιλελεύθερη» πρόταση. Αλλά για μια απόπειρα ενίσχυσης του μονοπωλιακού χαρακτήρα του ΕΣΥ υπό την ηγεμονία του ιατρικού σώματος.
Βεβαίως εμπεριέχει στοιχεία βελτίωσης του μάνατζμεντ που έχουν θετικό χαρακτήρα και αδίκως επικρίνονται.
Αξίζει να σημειωθεί ότι στο τέλος της δεκαετίας του 1980 με τη μεταρρύθμιση στο βρετανικό σύστημα υγείας εισήχθη η διάκριση της προσφοράς από τη ζήτηση και οι τεχνικές του ελεγχόμενου ανταγωνισμού. Στη σφοδρή κριτική κατά του εγχειρήματος αυτού, υπήρξαν ψύχραιμες προσεγγίσεις που διατύπωσαν τη γνώμη ότι αυτή η μεταρρύθμιση δεν πρόκειται να οδηγήσει στην ιδιωτικοποίηση. Ήταν μόνον μια εκτεταμένη παρέμβαση βελτίωσης του μάνατζμεντ.
Τριάντα χρόνια αργότερα η εκτίμηση αυτή επιβεβαιώνεται δεδομένου ότι το βρετανικό ΕΣΥ εξακολουθεί να διατηρεί τον δημόσιο χαρακτήρα του. Ενώ έχει κερδίσει μέσω των αλλαγών αυτών υψηλό κύρος και κυρίως την βιωσιμότητα που απαιτείται.
Όμως η κουλτούρα του δημόσιου χώρου και η πρακτική του δημόσιου συμφέροντος εξακολουθεί να είναι από τα ζητούμενα της πολιτικής υγείας.
3) Πιστεύετε ότι πέρα από το ιδεολογικό πρόσημο που μπορεί να έχουν, είναι προτάσεις που μπορούν να εφαρμοσθούν;
Βεβαίως, υπάρχουν προτάσεις που είναι ενδιαφέρουσες, εφαρμόσιμες και θετικές. Όπως η μετατροπή του θεσμικού πλαισίου των νοσοκομείων και η πτώση των φραγμών απέναντι στους γιατρούς του ιδιωτικού τομέα.
Είναι προφανές ότι ανάλογα μέτρα ωθούν στη διεύρυνση της προσφοράς. Η εξέλιξη αυτή οδηγεί αναπόφευκτα στην μείωση της μονοπωλιακής δύναμης του ιατρικού σώματος. Ως εκ τούτου τα μέτρα αυτά μπορεί να είναι επωφελή και για τους χρήστες υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης.
Όμως πολλές από τις προτάσεις δεν έχουν εσωτερική συνοχή ώστε να αποτελούν ολιστικό μεταρρυθμιστικό εγχείρημα. Ενώ αποσκοπούν στον έλεγχο του υγειονομικού τομέα από το ιατρικό συλλογικό μονοπώλιο. Κατ’ επέκταση οι προτάσεις αυτές ενισχύουν τη θέση του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος. Με την έννοια αυτή ακυρώνονται.
Επί της ουσίας πρόκειται για την «άλλη πλευρά του νομίσματος» του κορπορατιστικού μοντέλου που επεβλήθη στις αρχές της δεκαετίας του 1980. Που παρέδωσε κρίσιμους τομείς του κοινωνικού και οικονομικού βίου στον έλεγχο των συλλογικών μονοπωλίων όπως στην υγεία και την παιδεία.
Η ιδεολογία πολλές φορές εμπνέει και εμπλουτίζει την πολιτική υγείας σε αντίθεση με τα στερεότυπα και τις πεποιθήσεις που κυριαρχούν στην εποχή μας.
4) Ο ΠΙΣ σχεδίασε τις προτάσεις του βάσει των συστημάτων υγείας της Αγγλίας της Σουηδίας και της Γαλλίας. Είναι αυτά τα δημόσια συστήματα υγείας, μοντέλα στα οποία θα πρέπει να στηριχτούμε;
Δεν είναι τιμητική η αναφορά ότι οι προτεινόμενες αλλαγές προωθούνται με βάση τα πρότυπα άλλων χωρών. Όταν οι αλλαγές αυτές δεν σχετίζονται απλά και μόνον με τη μελέτη της εμπειρίας και την αναγνώριση των καλών πρακτικών.
Τα υγειονομικά συστήματα δεν «αντιγράφονται» και μια τέτοια απόπειρα συνιστά μια μη παραγωγική μηχανιστική μεταφορά. Επιπροσθέτως αναδύονται πτυχές πολιτικού και επιστημονικού επαρχιωτισμού.
Οι επιτυχημένες μεταρρυθμίσεις βασίζονται στην έρευνα του πεδίου για το οποίο προορίζονται και την τεκμηρίωση των προτάσεων από τα εμπειρικά δεδομένα και ακόμη με τη συνδρομή των βιβλιογραφικών ευρημάτων.
Κυρίως επιτυγχάνουν τους στόχους τους με τη συνδρομή των κοινωνικών δυνάμεων και την αποδοχή του κοινού.
Η έρευνα είναι η πηγή της τεκμηρίωσης για την πολιτική υγείας που τελικά νομιμοποιείται από την κοινωνία.
5) Κατά τη γνώμη σας ποια είναι τα στοιχεία στο δημόσιο σύστημα υγείας μας τα οποία θα έπρεπε οπωσδήποτε να διατηρήσουμε;
Η ελευθερία επιλογών ίσως είναι το μοναδικό «όπλο» των χρηστών απέναντι σε ένα δύσκαμπτο μονοπωλιακό υγειονομικό σύστημα.
Όπως έχει διαπιστωθεί το σύστημα υγείας στη χώρα μας πάσχει ως προς τα κριτήρια της ισότητας και της δίκαιης κατανομής των βαρών.
Η αποκατάσταση αυτών των αρχών είναι ένα πολιτικό ζήτημα και οι βελτιώσεις στο μάνατζμεντ όπως αυτές που προτείνει ο ΠΙΣ έχουν μόνον οριακή επίδραση.
Η ρητορική που γοητεύει το ιατρικό σώμα και αφήνει αδιάφορη την κοινή γνώμη δεν αποτελεί ένδειξη θετικής κατεύθυνσης. Η πολιτική υγείας δοκιμάζεται υπό το πρίσμα των κριτηρίων της ιατρικής αποτελεσματικότητας, της οικονομικής αποδοτικότητας και της κοινωνικής ισότητας. Ατυχώς αυτές οι αναφορές δεν είναι ορατές στο σχέδιο του ΠΙΣ.
Η αναζήτηση της αποτελεσματικότητας, της αποδοτικότητας και της ισότητας συγκροτούν μια σοβαρή πολιτική υγείας.
6) Πως εξηγείτε τις αρνητικές και έντονες αντιδράσεις των ενώσεων των γιατρών μόλις ανακοινώθηκαν οι προτάσεις;
Η αγκυροβόληση και η συντήρηση είναι τα χαρακτηριστικά της κοινωνικής και πολιτικής ζωής που οδηγούν στην αδράνεια.
Το ιατρικό σώμα είναι συντηρητικό σε ολόκληρο τον κόσμο και στη χώρα μας. Φοβάται τις αλλαγές. Όμως και η πολιτική ζωή εμπεριέχει πολλές στρεβλώσεις που εμποδίζουν την κινητικότητα των αλλαγών.
Τα προβλήματα πολιτικής και κουλτούρας στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη εξακολουθούν να είναι μείζονα και ερμηνεύουν σε μεγάλο βαθμό τα φοβικά σύνδρομα για τις αλλαγές που τροφοδοτούν αυτή την άρνηση και την ένταση.
Υπάρχει μείζον πρόβλημα εμπιστοσύνης και αξιοπιστίας ανάμεσα στα εμπλεκόμενα μέρη που εμποδίζει τον παραγωγικό διάλογο και την αναγκαία συναίνεση.
Η αντίδραση φαίνεται ότι είναι μια μάχη οπισθοφυλακών. Είναι χωρίς πολιτική σημασία.
7) Η πρώτη ανάγνωση των προτάσεων του ΠΙΣ, εντέλει τι απάντηση δίνει στο ερώτημα qui buono;
Προφανώς οι προτεινόμενες αλλαγές γίνονται από γιατρούς για τους γιατρούς και αποσκοπούν στο όφελος των γιατρών.
Ενδεχομένως αυτό είναι το πρόβλημα ώστε να γίνει αποδεκτή ως μεταρρυθμιστική πρόταση, αν και δευτερογενώς μπορεί να προκύψουν μερικά οφέλη για τους χρήστες των υπηρεσιών υγείας.
Η μετατροπή του θεσμικού πλαισίου μπορεί να συμβάλλει στην εισαγωγή του ελεγχόμενου ανταγωνισμού και στη βελτίωση της επιχειρησιακής επίδοσης στα νοσηλευτικά ιδρύματα του δημόσιου τομέα.
Στον πυρήνα αυτής της πρότασης βρίσκεται η επιδίωξη βελτίωσης του μάνατζμεντ. Συνεπώς επιχειρείται με αυτή τη προσέγγιση η αναζήτηση της αποδοτικής χρήσης των πόρων και η προαγωγή της ποιότητας της ιατρικής περίθαλψης.
Αυτές καθώς και άλλες ανάλογες αλλαγές δεν ανάγονται στον άξονα δεξιάς-αριστεράς. Δεν είναι ζητήματα που δεν είναι συμβατά με την πολιτική ή ιδεολογική αξιολόγηση. Είναι απλά ένα ζήτημα μάνατζμεντ. Ίσως να είναι ένα σύνθετο ζήτημα.
Αλλά είναι θέμα μάνατζμεντ των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης.
Από το οποίο απουσιάζει η σκόπευση σε όρους υγείας και ειδικότερα η αναφορά στον έλεγχο και τη διαχείριση των μειζόνων παραγόντων κινδύνου για την υγεία. Καθώς επίσης και η ανάδειξη σε προτεραιότητα των πολιτικών άμβλυνσης των κοινωνικών ανισοτήτων στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη.
Εξάλλου το όφελος πρέπει να κατανέμεται στην κοινωνία και αυτό είναι το μέτρο μιας επιτυχούς πολιτικής υγείας.
8) Αντίθετα ποιος νομίζετε ότι μπορεί να θίγεται από τη μετατροπή των νοσοκομείων από ΝΠΔΔ σε ΝΠΙΔ!
Η μετατροπή των δημοσίων νοσοκομείων σε ΝΠΙΔ μπορεί να είναι η αφετηρία για την αναζήτηση της αποδοτικότητας και της διαφάνειας και τη βελτίωση του μάνατζμεντ.
Η εκκίνηση της μεταρρύθμισης σε συνδυασμό με τον επανασχεδιασμό των νοσοκομειακών υποδομών θα έχει θετική επίπτωση στους χρήστες. Ιδιαίτερα στη βελτίωση της πρόσβασης και τον περιορισμό των ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών.
Εν κατακλείδι θα προσφέρει καλύτερες ευκαιρίες στους γιατρούς και τους άλλους επαγγελματίες υγείας και θα ενισχύσει την διαπραγματευτική θέση των καταναλωτών στις αγορές της ιατρικής περίθαλψης.
Το κριτήριο επιλογής μιας πολιτικής είναι το όφελος για τους πολλούς και η αποφυγή της βλάβης για οποιονδήποτε.
Ο κος Γιάννης Κυριόπουλος είναι ομότιμος καθηγητής οικονομικών της υγείας και πρώην Κοσμήτορας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας
Βάννα Κεκάτου
Διαβάστε επίσης:
40 χρόνια από τη διακήρυξη της Alma Ata
