Καθυστερήσεις και αδικαιολόγητες αρνήσεις αποζημιώσεων, εκ μέρους των ασφαλιστικών εταιρειών για παροχή ασφαλιστικής κάλυψης κατά παράβαση των όρων των ασφαλιστηρίων συμβολαίων, περιλαμβάννται στα συχνότερα και σοβαρότερα προβλήματα που αντιμετωπίζουν σήμερα οι ασθενείς-καταναλωτές ασφαλιστικών και υγειονομικών υπηρεσιών, με βάση τα αιτήματα όσων προσφεύγουν στον Συνήγορο του Καταναλωτή. Στα προβλήματα αυτά, αναφέρθηκε -μεταξύ αλλων- η ειδική επιστήμονας – νομικός της Ανεξάρτητης Αρχής, Ελένη Αθανασίου, μιλώντας στο 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ασθενών.
Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν η επαναλαμβανόμενη αξίωση εκ μέρους της ασφαλιστικής εταιρείας, προκειμένου να εξετάσει την ασφαλιστική απαίτηση, να προσκομίσει ο ασφαλισμένος έγγραφα που δεν υφίστανται (π.χ. ιατρικές εξετάσεις που δεν διαθέτει) ή εξουσιοδότηση για την πρόσβαση της εταιρείας στην ηλεκτρονική συνταγογράφησή του, έτσι ώστε να αποθαρρυνθεί από την άσκηση των συμβατικών δικαιωμάτων του.
Σε άλλες περιπτώσεις, οι ασφαλιστικές εταιρείες που είναι πάροχοι ασφαλιστικών υπηρεσιών και όχι πάροχοι υπηρεσιών υγείας επικαλούνται ότι μία εξέταση, μία νοσηλεία ή μία χρησιμοποιούμενη σύγχρονη μέθοδος χειρουργικής επέμβασης, όπως για παράδειγμα, η ρομποτική, δεν είναι ιατρικώς αναγκαία και αρνούνται την κάλυψη των εξόδων της, παραβλέποντας ότι το ιατρικώς αναγκαίο κρίνεται από τον θεράποντα ιατρό που φέρει την ευθύνη για την αποκατάσταση της υγείας του ασθενή.
Ο Συνήγορος του Καταναλωτή σε αυτές τις περιπτώσεις επισημαίνει ότι η συνεχής πρόοδος της ιατρικής επιστήμης επιτυγχάνει τη θεραπεία παθήσεων με καινοτόμες μεθόδους, το οποίο, μάλιστα, λαμβάνεται υπόψη από τις ασφαλιστικές εταιρείες για την τιμολόγηση του ασφαλίστρου και συνεπώς τέτοιες μέθοδοι αποδεκτές από την ιατρική κοινότητα πρέπει να τυγχάνουν ασφαλιστικής κάλυψης.
Επιπλέον, συχνά, οι ασφαλιστικές εταιρείες αρνούνται να καταβάλουν κατά την απολογιστική αποζημίωση στους ασφαλισμένους το σύνολο της ιατρικής αμοιβής που οι ασθενείς κατέβαλαν στους θεράποντες ιατρούς τους, με τον ισχυρισμό ότι πρόκειται για υπέρμετρες αμοιβές χρησιμοποιώντας, ωστόσο, ως κριτήριο τα όρια ιατρικών αμοιβών που έχουν συμφωνηθεί με συμβάσεις με συγκεκριμένα ιδιωτικά νοσοκομεία.
Η Αρχή έχει επανειλημμένως υπογραμμίζει ότι τα εν λόγω όρια σε καμία περίπτωση δεν δεσμεύουν τους ασφαλισμένους που έχουν απεριόριστη κάλυψη βάσει των ασφαλιστηρίων συμβολαίων τους. Δεν τίθεται περιορισμός στους ασφαλισμένους σχετικά με την επιλογή θεράποντα ιατρού ή κλινικής, ενώ με την άρνηση της εταιρείας να καταβάλει το σύνολο της δαπάνης που προέκυψε δημιουργείται σύγχυση στον ασφαλισμένο – καταναλωτή ως προς το περιεχόμενο της προσφερόμενης ασφαλιστικής κάλυψης και της έκτασης των συμβατικών δεσμεύσεων της ασφαλιστικής εταιρείας.
Ειδικότερα, ο Συνήγορος του Καταναλωτή έχει εκθέσει τον προβληματισμό του σχετικά με τη διαφορετική τιμολογιακή πολιτική που ακολουθούν οι πάροχοι υγείας στους ασθενείς οι οποίοι διατηρούν ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας, εφαρμόζοντας τιμολόγια που έχουν συμφωνήσει με τις ασφαλιστικές εταιρείες που είναι κατά πολύ ακριβότερα από αυτά που πληρώνει ιδιωτικά ο ασθενής που στερείται ιδιωτικής ασφάλισης για τις ίδιες υπηρεσίες υγείας και τα οποία δεν τελούν σε γνώση του ασθενή, παρά μόνο μετά την ολοκλήρωση της νοσηλείας του. Η ίδια πρόσθεσε πως οι εταιρείες, καταβάλλοντας αποζημιώσεις σύμφωνα με τα εν λόγω υψηλά τιμολόγια, εφαρμόζουν εν συνεχεία μεγάλες αυξήσεις στα ασφάλιστρα επικαλούμενες τον δείκτη ζημιάς τους.
Σε άλλες περιπτώσεις αναφορών κατά ιδιωτικών κλινικών που προκύπτει ζήτημα ελλιπούς προσυμβατικής ενημέρωσης ως προς τις χρεώσεις τους, εάν διαπιστωθεί ότι υφίσταται αρκετά μεγάλη απόκλιση ανάμεσα στη χρέωση που πραγματοποιήθηκε και στη χρέωση για την οποία ο ασθενής – καταναλωτής είχε ενημερωθεί προσυμβατικά, ο Συνήγορος του Καταναλωτή παρεμβαίνει για τη μερική διαγραφή οφειλομένων νοσηλίων, επιτυγχάνοντας σε πολλές περιπτώσεις τη συμβιβαστική επίλυση της ανακύψασας διαφοράς.
